Bakgrund
Med ökande frekvens väljer kirurger att använda acellulär dermis för att hjälpa till med vävnadsexpander- eller implantatbaserad primär bröstrekonstruktion. Under 2018, av de 101 657 bröstrekonstruktioner som utfördes i USA, använde 69 921 (69 %) en vävnadsexpander och ett implantat, och 61 713 (61 %) använde acellulär dermal matris (ADM). Flera författare har rapporterat gynnsamma resultat för ingrepp med acellulär dermis, och snabb tidig expansion har lett till förbättrade kosmetiska resultat.
ADM har använts som mjukdelsersättning sedan introduktionen 1994. ADM är mjukvävnadsmatrisgrafts som skapas genom en process som resulterar i decellularisering men som lämnar den extracellulära matrisen intakt. Denna matris utgör en ställning på och inom vilken patientens egna celler kan återbefolka och revaskularisera den implanterade vävnaden. Dess användbarhet har visats i olika rekonstruktionstekniker, särskilt vid rekonstruktion av brännskador, bukväggar och bröst.
För närvarande finns flera ADM:er tillgängliga för användning av rekonstruktiva kirurger, bland annat humanbaserade, fullt hydratiserade FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) och BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); Humanbaserade, frystorkade AlloDerm® (LifeCell, Branchburg, NJ; finns även i hydratiserad form), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) och DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA), samt porcinavlade Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) och Strattice® (LifeCell).
Införandet av ADM har gett kirurgerna alternativa sätt att få tillräckligt med vaskulariserad mjukvävnad för att täcka implantatet och därigenom lindra vissa komplikationer. Breuing rapporterade först om användningen av human acellulär dermis vid implantatbaserad bröstrekonstruktion 2005. Inte långt därefter rapporterade Bindingnavele om acellulär dermis-assisterad vävnadsexpanderbaserad rekonstruktion.
Flera författare, däribland Salzberg och Spear, rapporterade resultat under de följande åren och hänvisade till ökade fyllnadsvolymer och förbättrade estetiska resultat. År 2008 rapporterade Preminger den första jämförande studien som analyserade intraoperativa skillnader i fyllnadsvolym mellan ADM- och icke-ADM-kohorter. Detta gav impulsen till flera andra jämförande studier, till exempel jämförelsen av ADM-teknik med submuskulär täckning av Sbitany et al.
År 2009 undersökte Nahabedian användningen av acellulär dermis i samband med postoperativ bestrålning. Denna studie behandlade den alltmer utbredda uppfattningen att acellulär dermis påverkade komplikationsfrekvensen hos patienter som fick postoperativ strålbehandling och ledde till att andra författare, t.ex. Rawlani et al, utforskade dessa effekter ytterligare. Större studier, som den av Chun et al, publicerade regressionsanalyser av flera kirurgiska faktorer och deras påverkan på komplikationsfrekvensen.
Användningen av acellulär dermis vid bröstrekonstruktion fortsätter att aktivt utforskas och kommer med all säkerhet att utvecklas i takt med att nya data blir tillgängliga.
Indikationer
Alla kvinnor som är kandidater för vävnadsexpander- eller implantatbaserad rekonstruktion är potentiella kandidater för användning av acellulär dermis och bör informeras om alternativet. Indikationer för expander-implantatrekonstruktion har beskrivits på annat håll. Se Bröstrekonstruktion, expander-implantat för mer information.
Tekniska överväganden
Den betydelsefulla anatomin för den ADM-assisterade expander-implantat-tekniken omfattar brösthöjdens anatomiska gränser, den tillhörande blodtillförseln och nervtillförseln. Se Bröstets anatomi för mer information.
Brösthögen avgränsas överst av det andra revbenet, underst av inframammarvecket, medialt av bröstbenet och lateralt av den främre axillarlinjen. Bröstets blodförsörjning sker genom den inre bröstartären (en gren av arteria subclavia) till vänster och arteria brachiocephalica till höger. Den primära innerveringen till bröstvårta-areola-komplexet tillhandahålls av den laterala grenen av den fjärde interkostalnerven.
Pectoralis major har sitt ursprung i brosket av de äkta revbenen, med början vid nyckelbenets främre yta och löper ner längs bröstbenets laterala halva till ungefär det sjätte eller sjunde revbenet. Fibrerna slutar lateralt i en platt sena och sätter in sig vid den laterala läppen av humerusets intertuberkulära spår. Denna muskel är dubbelt innerverad av de mediala och laterala bröstnerverna, som kommer från plexus brachialis.
Serratus anterior har sitt ursprung medialt från de övre åttonde och nionde revbenen och sätter in sig vid den mediala costala kanten av skulderbladet. Den är innerverad av den långa bröstnerven, som löper inferiört längs muskelns yta. Eftersom denna nerv är mycket exponerad bör särskild försiktighet iakttas vid rekonstruktiva ingrepp, särskilt om en axillär dissektion utfördes vid mastektomi.
Syftet med att använda acellulär dermis vid rekonstruktioner med expanderimplantat är att förbättra eller bibehålla de väsentliga komponenterna i bröstets estetik, inklusive inframammarveck, ptos och projektion.
Inframammarvecket är bröstets nedre landmärke. Den förändras ofta vid mastektomi och är en viktig komponent för att uppnå symmetri med det kontralaterala bröstet. Ptosis avser hängande eller överlappande hud i den nedre polen som sträcker sig över inframammarvecket. Ptosis i bröstet orsakas av gravitationens effekter på bröstvävnaden med tiden och är vanligtvis svårt att replikera med implantat.
För det sista hänvisar projektion till bröstets fyllighet, mätt som avståndet från bröstväggen till den mest främre punkten, vanligtvis bröstvårtan. Vid användning av vävnadsexpander är projektionen till en början mindre än vad som fanns med den ursprungliga brösthögen. Den ursprungliga projektionen kan återställas med expansion, särskilt om bröstvårtan sparas vid mastektomi.
Matrisens nedre gräns används för att återskapa inframammarvecket. Den övre gränsen fästs vid den borttagna pectoralis major för att skapa en komplett subpectoral, subgraftficka för expanderplacering. Den acellulära dermal slingan ger många potentiella fördelar. Fullständig täckning av implantatet minskar risken för exponering av implantatet, extrusion, synlighet och palpabilitet. Genom att binda pectoralis major förhindrar man att implantatet migrerar och skapar en onaturlig bröstförskjutning eller veckutjämning.
Den acellulära dermisens uppenbara motståndskraft mot kapselkontraktur minskar också risken för förskjutning av implantatet. I slutändan ger bättre kontroll över implantatets läge större projektion i den nedre polen, förbättrad definition av inframammarvecket och ökad potential för en naturlig ptos.
Det anses dessutom allmänt att acellulär dermis, genom att producera en stor pectoralis-dermal ficka, möjliggör större intraoperativa fyllnadsvolymer för vävnadsexpander, vilket leder till färre postoperativa expansioner och en efterföljande acceleration av expansionsprocessen. Denna uppfattning är dock inte helt enhällig.
Resultat
Resultat har rapporterats vid rekonstruktioner av bäcken-, buk- och bröstväggar, duralreparation, handkirurgi, rekonstruktion av urinröret, brännskadekirurgi och tandköttstransplantationer. Få författare har argumenterat mot den allmänna säkerheten hos rekonstruktioner baserade på acellulär dermis. De flesta studier har rapporterat förbättrade estetiska resultat och acceptabla komplikationsfrekvenser.
I litteraturen visar jämförelser av ADM-assisterad rekonstruktion med traditionell expanderrekonstruktion i allmänhet inga statistiskt relevanta skillnader i den totala komplikationsfrekvensen. Den totala komplikationsfrekvensen för rekonstruktioner med ADM varierar från 3,2 % till 48,7 %.
I en studie av 269 ADM-assisterade bröstrekonstruktioner rapporterade Chun et al följande komplikationsprofil för ADM: 8,9 % infektion, 23,4 % nekros, 14,1 % serom och 2,2 % hematom. Undersökarna fann också att ADM-assisterade bröstrekonstruktioner var förknippade med högre frekvens av postoperativa serom och infektioner än vad kompletta submuskulära bröstrekonstruktioner var.
I en studie av 153 bröstrekonstruktioner rapporterade Antony et al en total komplikationsfrekvens på 23,6 %, med frekvenser på 7,2 % för serom, 2,0 % för hematom, 3,9 % för cellulit, 4,6 % för klaffnekrose och 3,3 % för infektion. I en studie av 121 bröstrekonstruktioner rapporterade Rawlani en total komplikationsfrekvens på 16,5 %, med 7,4 % för infektion, 1,7 % för serom och 6,6 % för flapnekros.
En litteraturgenomgång av Smith et al visade att patienter som genomgår vävnadsexpander/implantatbröstrekonstruktion med en mänsklig ADM har en betydligt större risk för klapnekros (relativ risk = 2,39) och infektion (RR = 1,5) än personer hos vilka submuskulära rekonstruktioner utförs. De två grupperna visade sig dock inte skilja sig signifikant åt när det gäller serom, hematom eller risk för implantatexplantation.
Tyvärr har få studier jämfört och stratifierat skillnader i utfall med avseende på typ av acellulär dermis, body mass index (BMI), strålningsexponering eller intraoperativ expanderfyllning. Becker et al rapporterade en total komplikationsfrekvens på 4 %. Losken rapporterade endast en komplikation i form av nativ hudnekros i en studie av 31 bröst. På grund av skillnader i bearbetning och sterilisering av de olika ADM:erna finns det en möjlighet till förändringar i kollagen- och proteinstrukturen som i slutändan kan påverka revaskulariseringen och recellulariseringen.
En studie av Paprottka et al tittade på komplikationer vid bröstrekonstruktioner med användning av ADM:er från människa, svin eller nötkreatur, och fann den högsta komplikationsfrekvensen med den bovina varianten. Studien, med en medianuppföljning på tre år, omfattade 52 ADM-bröstrekonstruktioner (41 patienter), med komplikationsfrekvenser för ADM från människa, svin och nötkreatur på 7 %, 14 % respektive 31 %.
Rawlani et al rapporterade en total komplikationsfrekvens på 30,7 % hos kvinnor som fick kompletterande bröstbestrålning, jämfört med 13,7 % i obestrålade bröst. De noterade också att resultaten och komplikationsfrekvenserna med prehydrerad ADM i allmänhet var jämförbara med dem med frystorkad ADM.
En studie av Winocour et al visade att hos patienter som genomgår omedelbar vävnadsexpanderbröstrekonstruktion är 30-dagarsinfektionsfrekvensen på operationsstället högre när ADM används. I studien rapporterades att den nationella andelen kirurgiska infektioner vid sådana operationer är 4,5 % när ADM används, jämfört med 3,2 % i fall där ADM inte används, och utredarna konstaterade att vid deras egen institution var dessa andelar 2,1 % respektive 1,6 %.
Breuing et al noterade att trots en högre komplikationsfrekvens verkade ADM-assisterade vävnadsexpanderrekonstruktioner motstå strålningseffekter bättre än vad standardvävnadsexpanderrekonstruktioner gjorde – ett fenomen som har observerats av ett antal författare och som för närvarande undersöks i litteraturen.