Buksmärta

Författare: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center

Redaktör: Jared Strote, MD, University of Washington

Senaste uppdatering: Jared Strote, MD, University of Washington

Sista uppdateringen: September 2019

FALLSTUDIE

Fallstudie: En 43-årig kvinna med en tidigare medicinsk historia av kejsarsnitt presenterar sig med fyra timmars buksmärta. Smärtan är lokaliserad i högra övre kvadranten med utstrålning till epigastriet och förknippad med 2 episoder av icke blodiga, icke biliga kräkningar. Hon åt en ostburgare med pommes frites och drack två öl strax innan smärtan började. Hon har haft smärta av det här slaget tidigare, men detta är första gången som smärtan har kvarstått trots paracetamol. Hon har ingen familjehistoria, dricker 8-9 alkoholhaltiga drycker per vecka och är sexuellt aktiv med sin man. Vid undersökning är hennes vitala värden inom normala gränser och stabila och hon har ömhet vid palpation i högra övre kvadranten (positiv Murphy’s) utan rebound eller peritoneala tecken. Hon har ingen CVA-ömhet eller ömhet i nedre delen av buken. Resten av undersökningen är normal.

MÅL

I slutet av denna modul ska studenten kunna:

1. Känna igen fysiska undersökningsfynd som kräver akut återupplivning hos patienten som presenterar buksmärta
2. Skapa en bred differentialdiagnos för buksmärta, inklusive extra-abdominella orsaker
3. Känn igen de kritiska diagnoserna för buksmärta
4. Diskutera fördelarna och begränsningarna med olika radiologiska modaliteter som används vid utvärdering av buksmärta
5. Diskutera behandling och disposition för de kritiska diagnoserna för buksmärta

INLEDNING

Bäcksmärta är det vanligaste huvudbesväret på akutmottagningen (ED) hos vuxna patienter. I USA står buksmärta för mer än 7 miljoner besök på akutmottagningen per år. Trots denna frekvens är det fortfarande en svår fråga på grund av det stora antalet möjliga etiologier och de mycket varierande kliniska presentationerna. Även om det ofta är svårt att ställa en specifik diagnos på akutmottagningen (cirka 25 % av de presenterande patienterna får i slutändan diagnosen ”ospecifik buksmärta”) är det absolut nödvändigt att akutläkaren utesluter tidsberoende sjukdomsprocesser som, om de lämnas odiagnostiserade, kan leda till sjuklighet eller dödlighet.

Initial Actions and Primary Survey

En primär bedömning och utvärdering av ABC:erna måste genomföras på alla patienter som presenterar sig på akutmottagningen med buksmärta. Även om luftvägskompromiss och respiratorisk insufficiens kan utvecklas hos en patient som lider av en bukkatastrof, behöver cirkulationssystemet oftast klinikerns uppmärksamhet vid buksmärta.

Bucksmärta i kombination med hemodynamisk instabilitet bör varna läkaren för möjligheten av blödning, sepsis, perforerad viscus eller nekrotisk tarm. Takykardi eller ortostatiska vitala tecken är ofta det första tecknet på hemodynamisk instabilitet; det krävs en blodförlust på 30-40 % av den normala blodvolymen för att orsaka en betydande sänkning av det systoliska blodtrycket. Hos patienter med konstaterad hemodynamisk instabilitet bör omedelbar vätskeåterupplivning påbörjas genom att man sätter upp två stora infusioner och snabbt infunderar isotonisk kristalloid. Kompletterande syrgas bör administreras och patienterna bör placeras på en monitor.

Den primära undersökningen av patienter med buksmärta bör innefatta en kort anamnes som utvärderar symtom på infektion, blödningsdiatesi och möjlighet till graviditet; en bukundersökning bör utföras för att upptäcka förekomst av peritonit, eftersom detta indikerar att det är fråga om en patient som kräver ett mer omedelbart kirurgiskt ingripande.

I den instabila patienten med buksmärta där blödning diagnostiseras eller är starkt misstänkt bör man omedelbart beställa blod med blodtyp och blodkorsning. Transfusion av blod av typ O kan utföras i kritiska situationer där det inte finns tillräckligt med tid att vänta på korsmatchat blod.

Kvinnor i barnafödande ålder som uppvisar buksmärta behöver akut graviditetstest för att utesluta ektopisk graviditet. När en sådan patient är instabil ska man snabbt få fram antingen urinserum för kvalitativ beta-HCG-testning. Om patienten är gravid bör även blod skickas för en kvantitativ beta-HCG-nivå.

Presentation

Patienter med buksmärta har ett brett spektrum av möjliga presentationer. En grundlig anamnes kan fånga upp potentiellt utmanande diagnoser i annars icke avslöjande presentationer. En tydlig beskrivning av själva smärtan är ofta till stor hjälp för att begränsa orsaken till buksmärta. Uppmana:

• provocerande, palliativa faktorer
• kvalitet
• strålning
• symptom i samband med smärtan
• tidpunkt
• progression och migration

Till exempel, smärta som är konstant, ursprungligen lokaliserad i det periumbilikala området men som nu har migrerat till höger nedre kvadrant och som lindras genom att ligga stilla är helt annorlunda än en smärta som är lokaliserad i epigastriet med utstrålning till höger övre kvadrant, som förvärras vid oralt intag och som är förknippad med feber och kräkningar.

Förutom utvärdering av smärtan kan en kort utvärdering av patientens tidigare medicinska och kirurgiska historia och riskfaktorer öka din misstanke om särskilda patologier. En anamnes på diabetes eller HIV kan resultera i en atypisk presentation av ett vanligt besvär. En historia av bukoperationer eller bråck ökar sannolikheten för tarmobstruktion. Den sociala anamnesen hos en patient med buksmärtor kan också vara illustrativ på samma sätt. Sexuell aktivitet gör att patienten löper risk att drabbas av sexuellt överförbara infektioner och, när det gäller den kvinnliga patienten, ektopisk graviditet. En nyligen genomförd kost med mycket sura livsmedel, livsmedel med mycket fett eller alkohol kan öka patientens risk för gastrit, kolecystit respektive pankreatit. Fråga din patient om liknande episoder och tillhörande diagnostik och behandling.

En grundlig bukundersökning omfattar inspektion, auskultation och palpation. Inspektera patienten för kirurgiska ärr och tecken på distension. Auskultation för tarmljud anses inte vara diagnostiskt och kan vara opålitligt. Palpation bör fokusera på förekomst eller avsaknad av stelhet och platsen för primär ömhet, eftersom detta hjälper till att vägleda differentialdiagnosen. Förekomst av Murphys tecken i högra övre kvadranten kan tyda på gallblåspatologi. Ömhet vid McBurneys punkt i höger nedre kvadrant kan tyda på blindtarmsinflammation.

Förutom palpation av buken bör costovertebrala vinklar percusseras för utvärdering av njurarna. Vid smärta i nedre delen av buken bör en utvärdering av genitalierna kompletteras. Hos män är detta relevant vid hänvisad smärta till följd av testikeltorsion, infektion eller inkarcerat bråck. Hos kvinnor kan ovarietorsion, bäckeninflammation och ektopisk graviditet ofta visa sig som buksmärta.

Differentiell diagnos

Det vanligaste tillvägagångssättet för att diagnostisera buksmärta fokuserar på smärtans lokalisering, med en separat gruppering för orsaker till diffus buksmärta. Två andra faktorer som måste beaktas på förhand vid buksmärta är kön och ålder. Även om dessa listor är användbara som ett första tillvägagångssätt är det viktigt att komma ihåg att det är vanligt att diagnoser presenteras med smärta och ömhet där man inte förväntar sig det. Det är viktigt att börja differentialdiagnoserna med de potentiellt livshotande eller kritiska diagnoserna för att utesluta dem. Dessa diagnoser lyfts fram i tabellerna nedan och länkar till deras kapitel på webbplatsen.

Tabell 1: Differentialdiagnostik av buksmärtor efter lokalisation
Högre övre kvadrant	Vänstra övre kvadrant
Biliär kolik Cholangit Cholecystit Fitz-Hugh-Curtis syndrom Hepatit Hepatisk abscess Hepatisk kongestion Herpes zoster Mesenterisk ischemi Perforerat duodenalsår Pneumoni (RLL) Lungemboli Pyelonefrit/nefrolithiasis	Magsår Gastrit Herpes Zoster Myokardisk ischemi Pankreatit Pneumoni (LLL) Lungemboli Splenisk ruptur/distorsion Pyelonefrit/nefrolithiasis
Högre nedre kvadrant	Vänstra nedre kvadrant
Aortaaneurysm Appendicit Crohns sjukdom Divertikulit Ektopisk graviditet Endometrios Epiploisk appendicit Herpes zoster Inguinalbråck Ischemisk kolit Meckeldivertikel Mittelschmerz Ovariecystorsion Ovarietorsion Bäckeninflammatorisk sjukdom Psoas abscess Regional enterit Testikelvridning Ureteralstenar	Aortaaneurysm Divertikulit Ektopisk graviditet Endometrios Epiploisk blindtarmsinflammation Herpes zoster Inguinalbråck Ischemisk kolit Meckeldivertikel Mittelschmerz Ovariecystan Ovarietorsion Bäckeninflammatorisk sjukdom Psoasabscess Regional enterit Testikelvridning Ureteralstenar

Tabell 2: Differentialdiagnos för diffus buksmärta
Aortaaneurysm Aortadissektion Appendicit (tidig) Tarmobstruktion Diabetisk magsäck Diabetisk magsäck Diabetes. pares Diabetisk ketoacidos Familiell medelhavsfeber Gastroenterit Tungmetallförgiftning Härdiskt angioödem	Malaria Mesenterisk ischemi Metabolisk sjukdom Narkotikaavvänjning Pankreatit Perforerad tarm Peritonit Sicklecellskris Volvulus

Diagnostisk testning

Diagnostisk testning bör vägledas av patientens anamnes och fynd vid fysisk undersökning som kan användas för att initialt begränsa differentialdiagnosen. Standardlaboratorier för buken anges nedan, men bör anpassas till patientens presentation. Se kapitlet om vanliga laboratorieundersökningar för ytterligare information om varje test.

• Komplett blodstatus
• Elektrolyter
• Leverfunktionstest
• Lipas
• Urinanalys
• Beta- HCG (endast kvinnor)

Förutom dessa laboratorier kan ytterligare laboratorier som kan vara till hjälp vid särskilda presentationer av buksmärtor vara: Troponin, koagulationsstudier inklusive protrombintid och partiell tromboplastintid, laktat, C-reaktivt protein och gonokocker/klamydiatest.

Bildbehandling

Bärbar röntgen och ultraljud kan fungera som omedelbara diagnostiska verktyg som kan utföras vid sängkanten när det finns oro för pneumoperitoneum respektive hemoperitoneum. En upprättstående lungröntgen eller en bukfilm i lateral decubitus har visat sig avslöja fri luft i 80 % av fallen med perforerad viscus.

Ultraljud är ett utmärkt verktyg för utvärdering av många brådskande orsaker till buksmärta. Ultraljud vid sängkanten kan användas för att söka efter fri abdominal vätska som tyder på hemoperitoneum tillsammans med möjliga etiologier som ett rupturerat abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller rupturerad ektopisk graviditet. Ultraljud vid säng och radiologiskt utfört ultraljud kan också vara diagnostiskt för nefrolithiasis, abdominella aneurysm och, hos slanka patienter, blindtarmsinflammation. Ett ultraljud som verifierar intrauterin graviditet kan hjälpa till att utesluta ektopisk graviditet när det gäller gravida kvinnor. Det kan inte helt utesluta ektopisk eller heterotopisk graviditet. Ultraljud är den diagnostiska modaliteten i första hand för patienter med misstänkt gallpatologi och ovarie- och testikeltorsion.

För patienter som uppvisar oroväckande fynd där ultraljudet sannolikt inte är diagnostiskt, bör CT övervägas. Användning av datortomografi kan förbättra diagnos och behandling av akut buksmärta och minska antalet återbesök med upp till 30 %. Å andra sidan medför datortomografi betydande strålningsexponering och kostnader, kan leda till falskt positiva resultat och utesluter inte helt alla allvarliga livshotande sjukdomar som orsakar buksmärta.

Behandling

Antibiotika: Buken är en vanlig infektionsplats vid utveckling av sepsis. Patienter med buksmärta som befinns vara septiska bör få tidig administrering av antibiotika som en del av deras initiala återupplivning. Antibiotika bör också ges snabbt till patienter med peritonit eller perforerad viscus.

Antiemetika: Buksmärtor är ofta förknippade med illamående och kräkningar. Två vanligt förekommande läkemedel mot illamående och kräkningar på akutmottagningen är ondansetron och metoklopramid och de har visat sig vara ungefär likvärdiga i effekt. Ondansetron ges 4-8 milligram oralt eller intravenöst var fjärde timme; metoklopramid ges 10 milligram intravenöst, ibland med tillägg av difenhydramin för att förhindra extrapyramidala biverkningar.

Analgesi: Patienter som presenterar sig med betydande bukbesvär och en anamnes och fysisk undersökning som tyder på en oroväckande diagnos bör ges omedelbar smärtlindring. Narkotisk medicinering bör inte undanhållas av oro för att bukundersökningen kan bli opålitlig och diagnosen därmed döljas. Fentanyl är ett bra alternativ om ett kortare verkande medel önskas eller om blodtrycket är svagt.

Specialitetsrådgivning: Omedelbar kirurgisk konsultation bör erhållas hos patienter vars presentation av buksmärta innebär hemodynamisk instabilitet och/eller en stel buk. Det är viktigt att överväga vilken specialitet som ska konsulteras utifrån den troliga diagnosen. Exempelvis kommer en rupturerad AAA att hanteras av kärlkirurgi, en perforerad viscus av allmänkirurgi, testikeltorsion av urologi och en rupturerad ektopisk graviditet av obstetrik och gynekologi. Icke-kirurgisk konsultation, t.ex. gastroenterologi vid gastrointestinala blödningar eller medicinsk intensivvårdsavdelning vid diabetisk ketoacidos, kan också vara nödvändig.

Uppföljning i öppenvården: Ungefär 25 % av de patienter som kommer till akutmottagningen med buksmärta får i slutändan diagnosen ”ospecifik buksmärta”, och uppföljning är en viktig del av deras behandlingsplan. Av dessa patienter kan en 30-timmars uppföljning ge en skillnad i diagnos eller behandling hos upp till 20 %. Förutom snabb uppföljning i öppenvården kan många patienter med ospecifik buksmärta dra nytta av specialiserad uppföljning i öppenvården för ytterligare tester som inte är brådskande.

Pärlor och fallgropar

• Bevaka vitala tecken för hotande hemodynamisk kollaps
• Patienter med peritonealundersökning motiverar tidig kirurgisk konsultation.
• Äldre patienter kan presentera sig med mycket atypiska symtom, men har hög morbiditet och mortalitet i samband med klagomålet buksmärta. CT är diagnostisk för ett akut intraabdominellt tillstånd hos 50 % av dessa patienter.
• Alla kvinnor i fertil ålder med buksmärtor måste få ett graviditetstest.
• Diffusa eller övre buksmärtor bör motivera en grundlig hjärt- och lungutredning; irritation av diafragman kan uppträda som bukbesvär.
• De vanligaste orsakerna till missade CT-diagnoser på akutmottagningen är patologi i högra övre kvadranten (endast 15-20 % av gallstenarna är radioaktiva) och urinvägsinfektioner.
• Patienter med betydande intraabdominella tillstånd tenderar att ha undersökningar som utvecklas med tiden. Frekventa omundersökningar underlättar både diagnos och tidig behandling.
• Hantera och behandla smärta när det är lämpligt.
• I tveksamma fall bör du ordna en noggrann uppföljning.

FALLRÄSULTATRESOLUTION

Fallröjning: Patienten får morfin och ondansetron med god upplösning av sina symtom. Hennes EKG är normalt. Ett ultraljud vid sängen visar gallstenar med en normal utseende gallblåsa utan väggförtjockning, pericholecystisk vätska eller dilaterad gemensam gallgång. Hennes leverfunktionstest, antal vita blodkroppar och lipas är normala. Hennes graviditetstest och urinanalys är också normala. Efter en timmes observation tolererar hon mat utan nämnvärd smärta och hennes bukundersökning är godartad. Hon skrivs ut hem med strikta försiktighetsåtgärder för återkomst och en öppen remiss till allmän kirurgi för att diskutera elektiv kolecystektomi för symtomatisk kolelithiasis.

Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Efficacy of scheduled return visits for emergency department patients with non-specific abdominal pain. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.

Cinar O, Jay L, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Longitudinal trends in the treatment of abdominal pain in an academic emergency department. J Emerg Med. 2013 Sep;45(3):324-31.

Medford-Davis L, Park E, Shlamovitz G, Suliburk J, Meyer An, Singh H. Diagnostic errors related to acute abdominal pain in the emergency department. Emerg Med J. 2016 Apr;33(4):253-9.

O’Brien MC, In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill

Patterson BW, Venkatesh AK, AlKhawam L, Pang PS. Användning av datortomografi i buken och 30-dagars återbesök hos patienter på akutmottagningen med buksmärta. Acad Emerg Med. 2015 Jul;22(7):803-10.