Buksmärta och blodig diarré hos en 32-årig kvinna

Orsaker till diarré och hudförändringar

1. Vilken är den mest sannolika diagnosen hos vår patient?

• Ulcerös kolit
• Crohns sjukdom
• Behçets sjukdom
• Intestinal tuberkulos
• Herpes simplex virus. infektion
• Cytomegalovirusinfektion

Alla ovanstående kan orsaka diarré i kombination med mukokutana lesioner och andra manifestationer.

Ulcerös kolit och Crohns sjukdom: Mukokutana fynd

Extraintestinala manifestationer av inflammatoriska tarmsjukdomar (Crohns sjukdom, ulcerös kolit och Behçets sjukdom) inkluderar artrit, ögonpåverkan, mukokutana manifestationer och leverpåverkan i form av primär skleroserande kolangit. Mindre vanliga extraintestinala manifestationer är kärl-, njur-, lung-, hjärt- och neurologiskt engagemang.

Mukokutana fynd observeras hos 5 till 10 % av patienterna med ulcerös kolit och 20 till 75 % av patienterna med Crohns sjukdom.1-3 De vanligaste är erythema nodosum och pyoderma gangrenosum.4

Yüksel et al5 rapporterade att av 352 patienter med inflammatorisk tarmsjukdom hade 7,4 % erythema nodosum och 2,3 % pyoderma gangrenosum. Erythema nodosum var betydligt vanligare hos patienter med Crohns sjukdom än hos patienter med ulcerös kolit, och dess svårighetsgrad var kopplad till högre sjukdomsaktivitet. Lesionerna försvann ofta när tarmsjukdomen avtog.

Lebwohl och Lebwohl6 rapporterade att pyoderma gangrenosum förekom hos upp till 20 % av patienterna med Crohns sjukdom och upp till 10 % av patienterna med ulcerös kolit. Det är inte känt om pyoderma gangrenosum korrelerar med tarmsjukdomens svårighetsgrad.

Andra mukokutana manifestationer av inflammatorisk tarmsjukdom är bland annat orala aftonsår, akut febril neutrofil dermatos (Sweet-syndromet) och metastaserad Crohns sjukdom. Aftösa sår i munhålan, som ofta observeras både vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit, kan inte särskiljas vid klinisk undersökning från herpes simplex virus (HSV) typ 1-inducerade eller idiopatiska slemhinnesår. De vanligaste sårställena är läpparna och munslemhinnan. Vid biopsi (vilket sällan krävs) kan man identifiera icke-kasbildande granulom som är jämförbara med tarmslemhinnegranulom som finns vid Crohns sjukdom.7

Behçets sjukdom har liknande tecken

Orala aftösa sår är också det vanligaste symtomet vid Behçets sjukdom, och förekommer i 97 % till 100 % av fallen.8 De drabbar oftast tungan, läpparna, munslemhinnan och gingivan.

Kutana manifestationer inkluderar erythema nodosum-liknande lesioner, som uppträder som erythematösa smärtsamma knölar över pretibiala ytor på nedre extremiteterna, men som också kan påverka armar och lår. De kan också uppträda som papulopustulösa rosacea-eruptioner som består av papler, pustler och icke-inflammatoriska komedoner, oftast på bröstet, ryggen och axlarna.8,9

Patersjuka, dvs. hudens hyperreaktion på mindre trauma, t.ex. en bula eller ett blåmärke, är ett typiskt drag för Behçets sjukdom. Ett positivt pathergy-test (dvs. hyperreaktivitet i huden vid ett nålstick eller en intrakutan injektion) har en specificitet på 98,4 % hos patienter med Behçets sjukdom.10

Interessant nog tycks det finnas en regional skillnad i känsligheten för pathergy. Medan ett pathergisvar hos patienter med Behçets sjukdom är sällsynt i USA och Storbritannien är det mycket vanligt i Japan, Turkiet och Israel.11

Patienternas demografi skiljer också Behçets sjukdom från Crohns sjukdom. Prevalensen av Behçets sjukdom är högst längs Sidenvägen från Medelhavsområdet till Östasien och lägst i Nordamerika och Nordeuropa.12 Medelåldern vid insjuknandet ligger runt det tredje och fjärde decenniet. Hos män är prevalensen högst i länder i Medelhavsområdet, Mellanöstern och Asien. Hos kvinnor är prevalensen högst i USA, Nordeuropa och Östasien. 10

Tuberkulos

Tuberkulösa hudlesioner kan uppträda i olika former.13 Lupus vulgaris, som är den vanligaste, uppträder efter primärinfektion och uppträder som genomskinliga bruna knölar, främst över ansikte och hals. Så kallad scrofuloderma är vanlig på platsen för en lymfkörtel. Den uppträder som en gradvis förstorande subkutan knöl som följs av hudbristningar och ulcerationer. Tuberculosis verrucosa cutis, även känd som vårdtuberkulos, är vanlig i utvecklingsländer och uppträder som vårdtäckt plack över händer, knän och skinkor.14 Tuberkulos är hudreaktioner på systemisk tuberkulosinfektion.

Herpes simplex-virus

Mucokutana manifestationer av herpes simplex-virus drabbar munhålan (gingivostomatit, faryngit och läsioner vid läppkanten), hela integumentsystemet, ögonen (HSV-1) och genitalregionen (HSV-2). Den klassiska presentationen är systemiska symtom (feber och illamående) i samband med multipla vesiklar på erythematös grund i ett distinkt hudområde. Viruset kan förbli latent och reaktiveras vid sjukdom, immunsuppression eller stress. Pruritus och smärta föregår uppkomsten av dessa lesioner.

Cytomegalovirus

Primär cytomegalovirusinfektion är subklinisk i nästan alla fall såvida inte patienten är immunsupprimerad, och den presenterar sig på samma sätt som mononukleos inducerad av Epstein-Barr-virus. Hudmanifestationerna är ospecifika och kan omfatta makulära, makulopapulära, morbilliformiska och urtikariella utslag, men vanligtvis inte ulcerationer.15

Vår patient: Behçets sjukdom eller Crohns sjukdom?

Hos vår patient var munslemhinnans aphtösa sår och lokaliseringen av pustulösa hudlesioner, förutom pathergi, starkt suggestiva för Behçets sjukdom. Crohns sjukdom med mukokutana manifestationer kvarstod dock i differentialdiagnosen.

Då det finns en betydande överlappning mellan dessa sjukdomar är det viktigt att känna till de viktigaste särskiljande dragen. Orala aftösa sår, pathergi, uveit, hud- och genitala lesioner och neurologiskt engagemang är mycket vanligare vid Behçets sjukdom än vid Crohns sjukdom.16,17 Demografisk information var inte till hjälp i det här fallet, med tanke på att patienten var adopterad.

Förre utredning

2. Vilket bör vara nästa steg i utredningen?

• CT enterografi
• Hudbiopsi
• Koloskopi med biopsi
• C-reaktivt protein, erytrocytsedimentationshastighet och fekal kalprotektionstest

Det endoskopiska utseendet och histopatologin av de drabbade vävnaderna är avgörande för diagnosen. Att skilja mellan Crohns sjukdom och Behçets sjukdom kan vara särskilt utmanande på grund av den betydande överlappningen mellan de två sjukdomarnas intestinala och extraintestinala manifestationer, särskilt de orala lesionerna och arthralgiorna. Därför bör man eftersträva både koloskopi med biopsi av de intestinala lesionerna och biopsi av en kutan ulceration.

Ingen enskild test eller egenskap är patognomonisk för Behçets sjukdom. Även om många diagnostiska kriterier har fastställts är de av International Study Group (tabell 2) de mest använda.18 Deras sensitivitet för Behçets sjukdom har visat sig vara 92 % och deras specificitet 97 %.19

Både CT-enterografi och inflammatoriska markörer skulle skildra inflammation, men eftersom detta förekommer både vid Crohns sjukdom och Behçets sjukdom skulle dessa tester inte vara till hjälp i denna situation.

Endoskopiskt utseende av Crohns sjukdom och Behçets sjukdom

Intestinal Behçets sjukdom är liksom Crohns sjukdom en inflammatorisk tarmsjukdom som förekommer i hela mag-tarmkanalen (tunn- och tjocktarmen). Båda är kroniska sjukdomar med ett växande och avtagande förlopp och har liknande extraintestinala manifestationer. Typiska endoskopiska lesioner är djupa, skarpt avgränsade (”utstansade”), runda sår. Den intestinala Behçet-sjukdomen och Crohnsjukans sårfenotyp och fördelning kan se likadan ut, och i båda entiteterna har rektal skoning och ”skip lesions” beskrivits.20-22

När som helst har fynd vid endoskopi analyserats för att försöka skilja mellan Crohns sjukdom och Behçet-sjukdomen.

År 2009 publicerade Lee et al23 en enkel och noggrann strategi för att skilja de två sjukdomarna åt endoskopiskt. Författarna granskade 250 patienter (115 med Behçets sjukdom, 135 med Crohns sjukdom) med sår vid koloskopi och identifierade 5 endoskopiska fynd som indikerar intestinal Behçets sjukdom:

• Runda sår
• Fokal enkel eller fokal multipel fördelning av sår
• Mindre än 6 sår
• Förekomst av ett ”kullersten”-utseende
• Förekomst av aftösa lesioner.

De två mest exakta faktorerna var avsaknad av ett kobbelstensliknande utseende (sensitivitet 100 %) och rund ulcusform (specificitet 97,5 %). När mer än en faktor fanns ökade specificiteten men sensitiviteten minskade.

Med hjälp av en klassificerings- och regressionsträdsanalys skapade utredarna en algoritm som endoskopiskt skiljer mellan Crohns sjukdom och Behçets sjukdom (figur 1) med en noggrannhet på 92 %.23

Histopatologisk analys av både koloni- och hudlesioner kan ge ytterligare ledtrådar till den rätta diagnosen. Vaskulit tyder på Behçets sjukdom, medan granulom tyder på Crohns sjukdom.

Fall fortsätter: Hudbiopsi och koloskopi

Punschbiopsi av huden utfördes på höger främre lår. Histopatologisk analys visade akanthotisk epidermis, ett diskret fulltjockt nekrotiskt sår med neutrofil bas, granulationsvävnad och vaskulära förändringar. Det fanns inga vaskulära förändringar eller granulom utanför sårbasen. Cytomegalovirusfärgning var negativ. En test för interferon-gammafrisättning för tuberkulos var negativ. Resultaten från ögonundersökningen var normala.

Koloskopi visade flera djupa, runda och sammanflytande sår med ett utstansat utseende och sprickor med normal mellanslemhinna i hela det undersökta kolonet (figur 2). Den terminala ileala slemhinnan var normal. Kolonbiopsier överensstämde med kryptit och sällsynta kryptabscesser. Vaskulit identifierades inte.

Och även om de histologiska förändringarna var ospecifika ansåg vi vid denna tidpunkt att Behçets sjukdom var mer sannolik än Crohns sjukdom, med tanke på det typiska endoskopiska utseendet och hudförändringarna.