Definition och klassificering av fetma

Introduktion

Enligt Världshälsoorganisationen är fetma en kronisk sjukdom som kännetecknas av ökat kroppsfett och som är förknippad med ökad hälsorisk.

Få kroniska sjukdomar har utvecklats lika oroväckande i de flesta länder under de senaste decennierna som fetma, vilket oroar hälsovårdsmyndigheterna på grund av de allvarliga fysiska, psykologiska och sociala konsekvenserna.

WHO:s uppgifter visar att fetma har mer än fördubblats i världen sedan 1980. År 2008 var 1,5 miljarder vuxna överviktiga. Inom denna grupp var mer än 200 miljoner män och nästan 300 miljoner kvinnor överviktiga, vilket är anledningen till att WHO har förklarat att fetma och övervikt är en global epidemi. Den utgör också en stor ekonomisk börda för hälsobudgeten på grund av de höga direkta och indirekta kostnader som är förknippade med den. Man uppskattar att både övervikt och fetma står för 44 procent av diabetes, 23 procent av ischemisk hjärtsjukdom och mellan 7 och 41 procent av vissa cancerformer.

Övervikt och fetma är en viktig riskfaktor för död, med en dödlighet på cirka 3 miljoner vuxna per år. WHO:s nuvarande klassificering av fetma bygger på Body Mass Index (BMI), som motsvarar förhållandet mellan vikten uttryckt i kilogram och kvadraten på längden uttryckt i meter. Personer vars BMI-beräkning är lika med eller större än 30 kg/m2 anses alltså vara överviktiga (tabell 1).

Enligt WHO:s rapporter, År 2010 var cirka 43 miljoner barn under fem år överviktiga. Övervikt och fetma ansågs en gång i tiden vara ett problem för höginkomstländer, men nu ökar de båda sjukdomarna även i låg- och medelinkomstländer, särskilt i stadsområden. Det finns cirka 35 miljoner överviktiga barn i utvecklingsländerna, jämfört med 8 miljoner i de utvecklade länderna.

Inom hela världen är övervikt och fetma förknippade med fler dödsfall än undervikt. I dag lever 65 procent av världens befolkning i länder där övervikt och fetma skördar fler liv än undervikt (dessa länder omfattar alla höginkomstländer och de flesta medelinkomstländer).

Orsaker till fetma

Den grundläggande orsaken till övervikt och fetma är en energibalans mellan kalorier som konsumeras och kalorier som förbrukas. Det finns en allmän tendens till ett högre intag av livsmedel med hög halt av fett, salt och socker, men låg halt av vitaminer, mineraler och andra mikronäringsämnen. Den andra relevanta aspekten är den minskade fysiska aktiviteten till följd av den stillasittande livsstilen på grund av ökad automatisering av arbetsuppgifter, moderna transportmetoder och ökat stadsboende.

Etiopatogenesen anses vara en multifaktoriell sjukdom med genetiska, miljömässiga, metaboliska och endokrinologiska faktorer. Endast 2-3 % av de feta personerna har en endokrinologisk patologi som orsak, bland vilka hypotyreos, Cushings syndrom, hypogonadism och hypotalamiska lesioner i samband med hyperfagi utmärker sig. Det har dock beskrivits att överdriven fettansamling sekundärt kan ge upphov till förändringar i regleringen, metaboliseringen och utsöndringen av olika hormoner.

Fetma kan därför betraktas som en kronisk sjukdom som har ett multifaktoriellt ursprung och som uppvisar ett brett spektrum av fenotyper.

Epidemiologiska studier har identifierat ett antal faktorer som är förknippade med övervikt och fetma i befolkningen, vilket framgår av tabell 2.

>Överkänslig vikt eller förfetma

Denna kategori omfattar alla personer med ett BMI mellan 25 och 29.9 kg/m2. De är personer som löper risk att utveckla fetma. De anses befinna sig i en statisk fas när de håller en stabil vikt med en neutral energibalans. Omvänt anses de befinna sig i en dynamisk fas av viktökning när kroppsvikten ökar till följd av en positiv energibalans, dvs. att kaloriintaget är större än energiförbrukningen.

Många överviktiga patienter uppvisar ofta viktfluktuationer till följd av olika viktminskningsbehandlingar, vilket leder till frekventa viktminskningar och viktuppgång (rebound-fenomen), känt som Yo-Yo-syndromet.

När patienterna väl har gått upp i vikt har det observerats att det finns en tendens att bibehålla och försvara denna nya vikt, genom olika biologiska och psykologiska mekanismer. Det antas att en rad faktorer – både beteendemässiga och miljömässiga – i de första stadierna skulle vara ansvariga för utvecklingen av fetma hos de personer som har en genetisk predisposition, där förändringar i fettvävnadens ämnesomsättning utvecklas, vilket tenderar att vidmakthålla fetmatillståndet och främja utvecklingen av många av de komorbiditeter som är förknippade med fetma.

Det anses att i de tidiga stadierna av fetma kan förekomsten av minimala obalanser i energibalansen leda till en gradvis och ihållande ackumulering av fett i kroppssammansättningen. Dessa obalanser observeras ofta i ett antal vardagssituationer där den fysiska aktiviteten minskar, t.ex. när man slutar idrotta eller övergår till en mer stillasittande livsstil än tidigare.

Konsekvenser av fetma

Fetma anses vara en viktig riskfaktor för icke smittsamma sjukdomar, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar, typ 2-diabetes mellitus, muskuloskeletala störningar och vissa cancerformer (endometrial-, bröst- och tjocktarmscancer). Risken för dessa icke sjukdomsrelaterade sjukdomar ökar med ökande fetma.

Det har dessutom uppskattats att konsekvenserna – både psykologiska och sociala – i hög grad försämrar livskvaliteten hos patienter med fetma.

Barn med fetma har en ökad sannolikhet att drabbas av fetma, för tidig död och funktionsnedsättning i vuxen ålder. Förutom dessa ökade framtida risker har överviktiga barn ökad andningsstörning, ökad risk för frakturer och högt blodtryck samt tidiga markörer för kardiovaskulära sjukdomar, insulinresistens, typ 2-diabetes mellitus och skadliga psykologiska effekter.

Fetmaklassificering

Den internationella klassifikationen av fetma för en vuxen är den som föreslagits av WHO enligt BMI (tabell 1).

Enligt definitionen av fetma är dock överviktiga personer de som har ett överskott av kroppsfett.

En normalviktig vuxen man anses ha ett fettinnehåll i intervallet 15-20 procent av den totala kroppsvikten och kvinnor mellan 25-30 procent av den totala kroppsvikten.

Deurenberg et al. fastställde en ekvation för att uppskatta den totala fettprocenten hos vuxna baserat på BMI, ålder och kön (tabell 3).

Det kan konstateras att för en given längd och vikt är procentandelen kroppsfett cirka 10 % högre hos kvinnor än hos män. Detta tyder på att kvinnor har en bättre kroppsfettanpassning än män, eftersom en stor del av fettet fördelas i subkutana och perifera delar (bröst, skinkor, lår), medan överflödigt fett hos män tenderar att deponeras i buken, både subkutant fett och intraabdominellt fett.

Å andra sidan har det fastställts att när människor åldras ökar deras kroppsfettinnehåll, trots att de behåller en stabil vikt.

För att klassificera en person som överviktig i praktiken använder vi dock mätning av kroppsvikt eller beräkning av index baserade på vikt och längd (BMI), i enlighet med internationell konsensus. Ett BMI som är lika med eller större än 30 kg/m2 är den kliniska indikator som allmänt används för att diagnostisera fetma hos båda könen (tabell 1).

Fördelarna med att använda BMI grundar sig på det faktum att det finns en god korrelation (0,7-0,8) mellan populationen och kroppsfettinnehållet, och på att det har påvisats att det finns en positiv korrelation med den relativa risken för dödlighet (allmän dödlighet och hjärt- och kärlrelaterad dödlighet), oberoende av kön. Det är denna korrelation som har bestämt gränsvärdena för diagnosen fetma.

Det har dock föreslagits olika gränsvärden för BMI beroende på den särskilda risk som olika befolkningsgrupper kan uppvisa. För personer av asiatiskt ursprung har man därför föreslagit ett BMI-gränsvärde på 25 kg/m2 för att diagnostisera fetma, eftersom en betydande grupp personer av detta etniska ursprung utvecklar typ 2-diabetes mellitus och kardiovaskulära sjukdomar, med BMI-värden som är lägre än de som observeras i västerländska befolkningar.

Det har lyfts fram flera begränsningar av användningen av BMI som en indikator på fetma. Bland dessa är att BMI på individnivå inte är en bra indikator på kroppssammansättning, eftersom det inte skiljer mellan muskelmassa och fettmassans bidrag till vikten. Å andra sidan mäter BMI inte förändringar i kroppsfett med förändringar i ålder, fysisk träning och i etniska grupper med olika kroppsproportioner för längd och sitthöjd.

Bi barn varierar BMI avsevärt under åren, med en betydande ökning under det första levnadsåret. Den minskar sedan fram till 5-6 års ålder. Detta följs av en ytterligare ökning av BMI som kallas ”adipocyte rebound”. Hos barn som är äldre än 6 år definieras fetma utifrån tillväxtkurvor enligt kön, BMI och ålder. Klassificeringen av fetma i denna åldersgrupp baseras på tabeller som inkluderar BMI-percentiler enligt ålder och kön, vilket kräver användning av lokalt genererade tabeller, för vilka det i Chile har upprättats ministeriella tekniska standarder som inkluderar dessa tabeller.

Kroppsfettmätning

Den exakta mätningen av kroppsfett är en svår och dyr procedur att utföra i klinisk praxis. Olika metoder har använts för att mäta kroppsfett. Bland de metoder som används finns mätning av subkutana veck på olika ställen (bicipitalt, tricipitalt, subskapulärt och supraskapulärt), vars summa anses vara en indikator på subkutant fett. Det är dock en metod med hög interobservatörsvariabilitet och är svår att utföra på överviktiga patienter med mycket stora hudveck.

Den vanligaste metoden som används i nuvarande klinisk praxis är mätning av bioelektrisk impedans, så kallad bioempedancemetri, som mäter kroppens impedans (eller motstånd) mot passage av en växelström med låg intensitet, vilket gör det möjligt att bestämma kroppens vatteninnehåll. Om man antar att vävnaderna är konstant hydratiserade kan den fettfria massan och kroppsfettmassan beräknas med hjälp av ekvationer. Metoden är lätt att utföra och har en hög grad av reproducerbarhet, men har endast en måttlig grad av noggrannhet.

Dual X-ray absorptiometry (DEXA) är en metod som gör det möjligt att mäta tre delar (fettmassa, muskelmassa och benmassa). Den har fördelen att den ger information inte bara om den totala fettmassan utan också om den regionala fettmassan. Det är en process med låg strålning, men den är dyr och accepterar inte personer med hög fetma (över 150 kg), så den används främst inom klinisk forskning. Ett antal andra metoder finns tillgängliga nästan uteslutande för forskningsändamål, t.ex. hydrodensitometri, BodPod, utspädningsmetoder och 40K-mätning.

Abdominal fetma

Redan på 1940-talet föreslog den franske läkaren Jean Vague att den anatomiska fördelningen av kroppsfett på olika sätt bestämde den hälsorisk som är förknippad med fetma.

Det är fastställt att en föredragen fettansamling i kroppens bröst- och bukområde är förknippad med en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och metabola sjukdomar. Därför har ett antal mätningar och index föreslagits för att bestämma kroppsfettfördelningen. Bland de mest använda är midja-till-höft-förhållandet och enbart midjeomkretsmätning, som sägs uppskatta intraabdominellt fett lika noggrant som midja-till-höft-förhållandet. Därför anses midjeomkretsmätning nu vara en bra klinisk prediktor för kardiovaskulär risk i samband med bukfetma.

Midjeomkrets bör mätas med hjälp av en icke-sträckbar manschett och bör mätas i slutet av en jämn utandning, i stående ställning, vid mittpunkten mellan den nedre kostala marginalen och iliakalkammen i nivå med mitten av axillärlinjen, parallellt med golvet. Höftomkretsen mäts som den största omkretsen vid trochanternivån i stående ställning. För båda de anatomiska punkterna rekommenderas att minst två mätningar görs och att medelvärdet beräknas.

Antaliga prospektiva studier har visat att det finns ett samband mellan ett ökat midje-till-höft-förhållande och en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, oberoende av BMI. Idag föredras enbart midjemätning i klinisk praxis, eftersom höftmätning är svårare. Dessutom finns det inga validerade gränsvärden för denna indikator.

Enligt rekommendationerna i US National Institutes of Health (NIH) Obesity Clinical Guidelines for Obesity anses gränsvärden för BMI vara de viktigaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom. (NIH) anses midjemåttet 88 cm för kvinnor och 102 cm för män vara värden som ingår i definitionen av metabola syndromet enligt de riktlinjer som föreslagits av expertpanelen för kolesterol i den tredje behandlingspanelen för vuxna (ATP III). Följande gränsvärden för midjeomfång fastställdes som varningsnivå och den nivå vid vilken terapeutisk åtgärd bör vidtas (tabell 4).