Vår genomgång visade att endast 17 studier, med en låg bevisnivå som varierade mellan nivå II-IV, uppfyllde våra inklusionskriterier. Bilateral panoramabild med digitalt uppmätt CC-distans möjliggör den mest exakta diagnosen av vertikal instabilitet (typ V instabilitet). För identifiering av horisontell instabilitet (som ses vid instabilitet av typ IV) är uppgifterna fortfarande otillräckliga med varierande resultat och flera diskuterade diagnostiska metoder. På grund av heterogeniteten i den publicerade litteraturen kan ingen guldstandard för avbildning av AC-ledens instabilitet presenteras. Grundläggande principer för de använda avbildningsmetoderna kunde dock identifieras. I allmänhet verkar röntgenbilder vara den föredragna diagnostiska metoden på grund av att de är allmänt tillgängliga och oberoende av undersökaren, vilket skiljer dem från ultraljud. MR- och datortomografi spelar i allmänhet en underordnad roll vid diagnostik av akut skadade AC-leder, främst på grund av höga kostnader och dålig tillgänglighet. Vid akuta skador på AC-leden kan det dessutom hända att användningen av MRT och CT inte tillför ytterligare viktig information, eftersom det normalt inte finns något behov av att utvärdera ben, nerver eller kärl i detalj .
Bedömning av vertikal instabilitet
Den vertikala förskjutningen av nyckelbenet har befunnits vara reproducerbar och visar på en stark samstämmighet när det gäller intra- och interobservatörernas tillförlitlighet. Den bör diagnostiseras som CC-distans bedömd på bilaterala panoramabilder. Detta kan bero på att coracoidprocessen och acromion lätt kan identifieras på röntgen och tjäna som tillförlitliga referenspunkter. Eftersom klassificeringen av Rockwood baseras på den relativa ökningen av CC-avståndet jämfört med den kontralaterala sidan, möjliggör panoramabilder en direkt korrelation till den oskadade kontralaterala leden. De resultat som mäts digitalt verkar vara mer exakta än de som tas visuellt. En tolkning skulle kunna vara att digital mätning av skadans omfattning är mer objektiv och kan utföras med ett systematiskt tillvägagångssätt om det finns förutbestämda diagnostiska parametrar, medan den visuella diagnosen däremot är subjektivt baserad på läkarens erfarenhet.
Flera författare har testat alternativa avbildningsmodaliteter som MRT, ultraljud och datortomografi jämfört med röntgen . Litteraturen tyder på att MRT kan fånga upp överlägsna detaljer – vilket gör det möjligt att skilja en stukning från rivna ligament och fasciaskador, samt avslöja samtidiga intraartikulära patologier i glenohumeralleden som förekommer i upp till 18 % av fallen . I två av tre studier fanns det en hög grad av överensstämmelse mellan resultaten från MRT och röntgen. Endast Nemec et al. rapporterade en bristande överensstämmelse i Rockwood-klassificeringsresultaten mellan MRT och röntgen . Detta kan dock förklaras av att deras patienter huvudsakligen klassificerades enligt Rockwood II och III, där MRT är mest användbart på grund av den direkta visualiseringen av AC- och CC-ligamenten. Eftersom patienten undersöks i ryggläge påverkar inte armens vikt CC-avståndet och scapula kommer inte att kunna gå in i det protraherade läget, som ofta förekommer vid instabilitet i AC-leden. Dessa faktorer bör också beaktas när man utvärderar MRT vid presentation av en akut AC-ledsskada. Denna mekaniska effekt är mer relevant om skadan inte är akut. I dessa fall kan MRT visa en ligamentstruktur med strukturell kontinuitet men utan tillräcklig spänning i ligamenten.
Ultraljud har visat sig kunna skilja på ett tillförlitligt sätt mellan stukning och bristning av AC- och CC-ligamenten och är allmänt tillgängligt och billigt. Det är därför ett intressant komplement till den nuvarande diagnostiken som huvudsakligen baseras på konventionell röntgen. Studier som utvärderat användningen av ultraljud för att diagnostisera skador i AC-leden visade på mycket god överensstämmelse med röntgen och intraoperativa fynd. Fördelen med sonografisk utvärdering är snarare att upptäcka horisontell instabilitet med fördel av funktionell testning för att visa att den laterala klavikelns överskridande av akromionet är påvisbart. Ultraljudet ger dock fortfarande ett ganska subjektivt resultat och är i hög grad beroende av användarens erfarenhet. Fördelen med konventionell röntgenbildbehandling ses i möjligheten att utesluta frakturer och den direkta korrelationen till Rockwoods kriterier.
Med hjälp av datortomografi jämförde Cho et al. intra- och interobservatörstillförlitlighet, diagnostisering av akuta AC-ledskador med enbart röntgen och med röntgen kompletterad med 3D-CT . Även om tillägget av 3D CT förbättrade tillförlitligheten nådde det inte statistisk signifikans. Med den tillhörande strålningsexponeringen och kostnaden kan rutinmässig användning av 3D CT i klinisk praxis återigen inte vara motiverad.
Bedömning av horisontell instabilitet
Korrekt och tillförlitlig diagnos av en horisontell instabilitet är viktig eftersom diskrimineringen av en typ III-skada jämfört med en typ IV-skada avgör om den grundläggande behandlingsrekommendationen är kirurgisk eller icke-kirurgisk. Det är allmänt accepterat att ett horisontellt instabilt nyckelben kräver operativ behandling, vilket innebär att korrekt diagnos av Rockwood IV-skador är absolut nödvändigt . Tyvärr är denna diagnos ofta svår eftersom diagnosen av en huvudsakligen 3D-dynamisk patologi i de flesta fall måste ställas utifrån en statisk bildmodalitet.
Radiografier tagna i axillärprojektion har tidigare varit en standardmodalitet för att diagnostisera horisontell instabilitet. Patienten är i ryggläge (scapula fixerad – ingen effekt av kroppsvikt eller scapulaposition) och rätt projektion för god kvalitet kräver patientens följsamhet och en erfaren tekniker. Rahm et al. visade i en kadavermodell att användningen av en standardröntgenbild från axillen för att diagnostisera horisontell instabilitet har en mycket hög sensitivitet men låg specificitet, där en variation i axillära vyer kan leda undersökaren till att tolka röntgenbilderna som att de har en posteriort klavikulär translation . Dessutom fann de att en liten variation i strålvinkeln har en stor effekt på de mätningar som görs på grund av förvrängda bilder. Dessutom kunde Barth et al. nyligen visa att den oskadade AC-leden inte är perfekt anpassad i främre och bakre riktning i så mycket som 40 % av fallen . Detta kan vara en annan förklaring till de dåliga resultaten vid tolkning av horisontell instabilitet på bildskärmar. Som en lösning använde Vaisman et al. AC-width index, en metod för att upptäcka instabilitet i nyckelbenet utan att det behövs en axillär bild . Även om de presenterade överlägsna resultat finns det för närvarande ingen ytterligare studie som skulle kunna bekräfta dessa resultat. Tauber et al. påpekade att en stående eller sittande position när man tar en axillär bild resulterar i att man släpper den drabbade axeln, vilket sedan malroterar scapula, vilket potentiellt skulle kunna dölja skadans omfattning . De hänvisade till Alexander som 1949 beskrev en modifiering av axillärvinkeln där patienten sitter eller står och axlarna skjuts framåt när röntgenbilden tas. De rekommenderade därför att man skulle ta bort de vertikala krafterna genom att ta axillära bilder i ryggläge. De utförde en dynamisk undersökning med två laterala bilder med armen i 90° abduktion och ytterligare 60° flexion eller extension för att utvärdera den horisontella dynamiken i det laterala nyckelbenet. GACA mättes och användes för att kvantifiera nyckelbenets horisontella instabilitet i form av vinkelskillnader. Även om författarna kunde presentera mycket goda värden för intra- och interobservatörernas tillförlitlighet med en sensitivitet på 93 % och en specificitet på 92 %, kunde Gastaud et al. inte bekräfta dessa resultat i en studie som presenterades 2015 och drog slutsatsen ”att den horisontella förskjutningen var svår att utvärdera på axillära laterala vyer och att den dynamiska instabiliteten inte kunde utvärderas på ett reproducerbart och tillförlitligt sätt” . En förklaring kan vara att konturerna på axillära sidovyer överlappar varandra och att anatomiska landmärken därför kan misstolkas.
En projektion av en axillär röntgenbild, som först beskrevs av Alexander 1949, har endast nämnts i litteraturen, men ingen studie som visar på dess sensitivitet eller specificitet har publicerats förrän nu . Fördelen med denna projektion är att den ger ”stress” på AC-leden genom flexion/adduktion av armen. Den har föreslagits i stor utsträckning av kliniker med ökat intresse under det senaste decenniet, men det saknas stödjande bevis för deras fördel jämfört med andra vyer.
Diagnostiskt värde av viktade panoramavyer
I årtionden har kirurger över hela världen debatterat om huruvida viktade eller icke-viktade vyer är effektivare när det gäller att korrekt diagnostisera AC-ledskador. Enligt en teori kan smärta utlöst muskelspasm ”maskera” den totala omfattningen av en skada, vilket gör att viktade filmer är nödvändiga för att distrahera AC-leden . Dessutom rekommenderar vissa författare att vikterna inte ska hållas i handen utan hängas upp från handlederna för att minimera den frivilliga muskelkontraktionen . Trots att det inte fanns någon klinisk studie som bekräftade denna teori förblev den allmänt accepterad under lång tid. Den första studien som ifrågasatte kravet på viktade vyer var Bossart et al. 1988 . Med hjälp av en klinisk studie visade de att i den stora majoriteten av AC-ledskador ändrade inte viktade filmer skadegraden. På grund av det låga diagnostiska utbytet och ytterligare obehag för patienten rekommenderade de att man skulle avstå från viktade bilder vid akuta skador på AC-leden. Denna åsikt rådde under de kommande åren, och användningen av viktade röntgenbilder blev mindre populär. Yap et al. publicerade en undersökning som visade att en stor majoritet av den specialiserade amerikanska axel- och armbågsrörelsen inte använde viktade bilder i den dagliga praktiken . Nyligen publicerade dock Izadpanah et al. och Ibrahim et al. studier som visar att belastningsbilder ger ytterligare information som hjälper till att vägleda behandlingen . Båda författarna visade en signifikant ökning av CC-avståndet när vikter applicerades, vilket ibland resulterade i en uppgradering av Rockwood III-skador, vilket potentiellt förändrade terapin från konservativ till operativ behandling. Sammanfattningsvis, eftersom så få studier har rapporterat om detta ämne är det inte möjligt att med säkerhet förespråka huruvida viktade vyer bör användas rutinmässigt eller inte.
Ett grundläggande problem som påträffas i de flesta inkluderade studier är att den verkliga omfattningen av skadan endast kan definieras vid en bedömning av skadan intraoperativt. Därför kan bedömaren aldrig på ett tillförlitligt sätt bedöma noggrannheten hos en bilddiagnostikmetod när han eller hon jämför enbart bilddiagnostikresultat utan någon intraoperativ referens. Genom att endast bedöma artiklar som utvärderar akuta skador på AC-leden, enligt våra uteslutningskriterier, kan våra resultat inte heller extrapoleras till kroniska skador på AC-leden. På grund av denna betydande brist på bevis kan ingen guldstandard för avbildning av instabilitet i AC-leden definieras. För att vidareutveckla optimala behandlingsstrategier krävs dock en reflekterad tillämpning av en uppsättning av alla metoder för att optimera informationen och göra diagnosen så exakt som möjligt. I författarnas nuvarande praxis används panoramabilder i kombination med axiella och/eller ”Alexander”-projektioner. Ytterligare bilder, t.ex. MRT eller CT, läggs till om ytterligare information behövs. I aktuella publikationer försöker man dessutom att kombinera fördelarna med klinisk undersökning och avbildning genom en kombinerad beslutsprocess. Om patienten uppvisar en hög smärtnivå i den akuta fasen efter ett trauma kan en andra utvärdering efter några dagar möjliggöra en bättre diagnos på grund av mindre skyddande muskelaktivering hos patienten .
Denna systematiska översikt har flera begränsningar. För det första förutbestämmer den delvis låga bevisnivån i de inkluderade studierna bevisnivån i vår studie. För det andra innehåller de flesta av de inkluderade studierna endast små patientantal. För det tredje var en del av publikationerna baserade på Tossy-klassifikationen, som till stor del har blivit föråldrad. Trots detta gav många av dessa studier värdefull information som motiverar deras användning.