Diagnos och behandling av akut luxation av den akromioklavikulära leden

Mekaniskt trauma av akromioklavikularleden (AC-leden) kan resultera i en ruptur av ligamentkomplexet som sträcker sig mellan akromion, nyckelbenet och korakoidprocessen. Skadans allvarlighetsgrad klassificeras i olika grader beroende på storleken på kraften på axeln. Skador av högre grad med fullständig ruptur av de korakoklavikulära ligamenten kan leda till permanent nedsättning av axelns funktion. Dessutom ger den markerade utbuktningen av det laterala nyckelbenet jämfört med den opåverkade sidan ibland upphov till estetiska betänkligheter.

I årtionden har den korrekta diagnosen och hanteringen av akuta skador på AC-leden förblivit föremål för kontroverser bland ortopediska kirurger och traumakirurger. Med hjälp av artroskopiskt assisterade kirurgiska tekniker kan skadan idag behandlas mindre invasivt.

Denna artikel presenterar de aktuella aspekterna av diagnostik och behandling av akut instabilitet i AC-leden baserat på en selektiv litteratursökning. Särskild uppmärksamhet ägnades åt studier med hög evidensnivå, i den mån dessa fanns tillgängliga.

Epidemiologi

Akut dislokation av AC-leden uppträder typiskt hos unga, idrottande vuxna och är en av de vanligaste skadorna i axelbältet (4-12 %) (1). Dess absoluta incidens är ungefär 3-4/100 000 invånare (2). De naturliga stabilisatorerna i AC-leden skadas ofta under kontaktsporter med hög risk/hög energi, t.ex. ishockey, rugby eller handboll (3). Vid alpin skidåkning påverkar cirka 20 % (77/393) av alla skador på axelbältet AC-leden (4).

Skademekanism

Vid ett direkt slag mot axelbältet verkar krafterna direkt på AC-leden och ligamenten akromioklavikulärt och koraklavikulärt (CC). Vid ett fall på en utsträckt arm verkar kraften däremot indirekt på AC-leden. Här trycker humerushuvudet mot acromion; mekanismen är alltså en axial kompression.

Klinisk diagnos och fysisk undersökning

Under den kliniska undersökningen vid akut AC-ledskada kommer patienterna vanligen med armen adducerad för att lindra smärtan. Dessutom finns det en smärtsam begränsning av rörligheten hos den drabbade axeln (särskilt vid flexion och abduktion bortom 90°). Neurologisk skada på plexus brachialis måste uteslutas. Vid visuell inspektion av patienten bör särskild uppmärksamhet ägnas åt blåmärken, skrubbsår och förhöjning av nyckelbenet, ett patognomoniskt tecken på AC-leddislokation. Förhöjningen bör förstås som en ”pseudohöjning” eller depression av skulderbladet, som beror på att den ”beniga bryggan” till bröstkorgen har gått förlorad. Området direkt ovanför AC-leden är ömt och tvärkroppstestet (horisontellt adduktionstest) är också smärtsamt. Den första kliniska undersökningen bör omfatta test för horisontell förskjutning (anterior-posterior translation) av nyckelbenet och bedömning av AC-ledens reducerbarhet (5). I närvaro av betydande smärta kan rörligheten vara en begränsande faktor. Hos patienter med endast mindre förhöjning av nyckelbenet är det viktigt att jämföra horisontell förskjutning (ökad anterior-posterior translation) på den drabbade sidan med den på den opåverkade sidan (6).

Hos patienter med kronisk instabilitet är symtomen ospecifika och smärtan kan stråla ut i överarmen eller nacken. I detta fall är en jämförande bedömning av instabiliteten på den drabbade sidan jämfört med den opåverkade sidan av största vikt.

Klassificering

År 1989 presenterade Rockwood et al. ett röntgenklassificeringssystem för AC-ledskador som fortfarande används idag (7). Typ I representerar en stukning av det akromioklavikulära ligamentkomplexet och typ II en ruptur av AC-ligamenten, medan de korakoklavikulära (CC) ligamenten fortfarande är intakta. Rockwoods typ III-skador kännetecknas av en fullständig bristning av både AC- och CC-ligamenten. Fascian deltotrapezial är dock inte skadad, vilket innebär att nyckelbenet endast förskjuts med axelns bredd (25 % till 100 % ökat CC-avstånd). Typ IV beskriver en skada där det laterala nyckelbenet förskjuts bakåt. Denna skada orsakas av en fullständig ruptur av AC-ligamenten och en partiell ruptur av CC-ligamenten. Den relativa förhöjningen av det laterala nyckelbenet varierar med svårighetsgraden av skadan på CC-ligamenten. En typ V-skada innebär en fullständig ruptur av AC-ligamenten och CC-ligamenten samt en ruptur av fascia deltotrapecial. Röntgen visar en förhöjning av det laterala nyckelbenet jämfört med acromion med mer än en axelbredd (>100% ökat CC-avstånd). Typ VI-skada kännetecknas av ett subakromialt eller subkorakoidalt läge för det laterala nyckelbenet (figur) (7).

Figur 1

Rockwood-klassificering av akut skada i AC-leden – med tillstånd att trycka om från (återges med tillstånd från Springer Nature).

Figur 2

Bilaterala viktbärande röntgenbilder: ”Water bearer radiographs” för att bedöma den vertikala stabiliteten hos akromioklavikularleden

Figur 3

Bilaterala vikt-bearing Alexander view radiographs to assess the horizontal stability of acromio clavicular joint

Imaging studies

Konventionell radiografisk bedömning av patienter med kliniskt misstänkt instabilitet i AC-leden bör omfatta en bilateral, viktbärande Zanca-röntgenbild (10 kg, ”vattenbärande” röntgenbild, figur 2), en axiell röntgenbild och bilaterala Alexander-röntgenbilder (utloppsbild med tvärkroppsmanöver) (figur 3) (8). Icke-viktsbärande Zanca view-röntgenbilder bör inte längre användas, eftersom de kan leda till en betydande underskattning av skadan (9). Med hänsyn till strålningshygieniska överväganden bör man dessutom inte ta panoramaröntgenbilder, utan selektiva röntgenbilder av de två AC-lederna, med undantag för den övre bröstkorgsöppningen.

Med dessa speciella diagnostiska tekniker kan en relativ förhöjning av den laterala klavikeln, en dorsal förskjutning av klavikeln och en högre grad av horisontell instabilitet diagnostiseras (6, 10).

Magnetresonanstomografi (MR) är ingen standarddiagnostisk modalitet och lämpar sig inte för att differentiera AC-ledskador. Den kan användas för en mer detaljerad bedömning av ligamentkomplexrevor (11) eller för att utesluta samtidiga skador (12).

Hantering

Indikation

Trots den höga prevalensen av akuta skador i AC-leden finns det endast få evidensbaserade behandlingsrekommendationer (13). De baseras främst på Rockwood-klassificeringen eller den modifierade Rockwood-klassificeringen som föreslagits av ISAKOS; deras interobservatörs- och intraobservatörstillförlitlighet är dock dålig (κ = 0,278 respektive 0,468) (6, 14, 15).

I Tyskland anses konservativ behandling av lägre grad av akuta AC-ledskador av Rockwood-typ I till II fortfarande vara vårdstandarden (16, 17). För Rockwood typ III-skador är de för närvarande tillgängliga uppgifterna inte tillräckliga för att stödja kirurgisk eller konservativ behandling (18). I allmänhet rekommenderas kirurgisk behandling snarare till yngre patienter med höga funktionskrav, regelbunden utövning av axelbelastande aktiviteter (t.ex. arbete över huvudet, idrottsaktiviteter över huvudet) och skador på den dominerande armen. Däremot är konservativ behandling vanligare hos äldre patienter med lägre funktionskrav och/eller med komorbiditeter (16). Behandlingsbeslutet påverkas ytterligare av subklassificeringen av Rockwood typ III-skador i Rockwood typ IIIA och Rockwood typ IIIB, enligt ISAKOS förslag (6). Rockwood typ IIIA-skador utan dynamisk horisontell instabilitet i AC-leden anses okomplicerade till sin natur och behandlas därför ofta konservativt. Detta tillvägagångssätt stöds dock inte heller av vetenskapliga data från litteraturen. Däremot kännetecknas Rockwood typ IIIB-skador av en dynamisk horisontell instabilitet, som visat sig vara en oberoende riskfaktor för dåliga funktionella resultat (19).

I tysktalande länder och i hela Europa finns det en utbredd enighet om att höggradiga AC-ledskador (Rockwood typ IV och V) utgör en relativ indikation för kirurgi (20). Men även här bör individuella faktorer, krav och önskemål hos patienterna beaktas i beslutsprocessen (ruta 1) (21).

Box 1

Sammanfattning av bedömning och behandling av akut AC-ledsskada

I Förenta staterna har kirurgisk behandling av akut AC-ledsavskiljning däremot blivit undantag snarare än regel. Där behandlas patienterna kirurgiskt endast om konservativ behandling har misslyckats, eftersom allotransplantat är lättillgängligt.

Det kan förväntas att det inom en snar framtid kommer att publiceras studier som utvärderar misslyckande av konservativ behandling, vilket kan bidra till att omdefiniera indikationen för konservativ behandling.

Tidpunkt för behandling

Vid kirurgisk behandling av akuta AC-ledskador utgör tidpunkten för det kirurgiska ingreppet en faktor av klinisk relevans. Experter talar om en akut skada upp till tre veckor efter olyckan och om en kronisk skada sex eller fler veckor efter olyckan (bevisnivå V) (22). Det subakuta skadestadiet mellan den tredje och sjätte veckan efter traumat har inte klassificerats i detalj.

Song et al. drog från en systematisk genomgång av litteraturen slutsatsen att tidig behandling inom de tre första veckorna kan ge bättre resultat när det gäller axelfunktion och reduktion. Författarna efterlyser dock studier med högre bevisnivå för att stödja denna slutsats (LoE IV) (23). I en fransk multicenterstudie definierades till och med den kritiska perioden för behandling som 10 dagar (24). Detta är i linje med den senaste grundforskningen inom histologin, som beskriver ett mycket dynamiskt biologiskt läkningssvar hos de skadade ligamentstrukturerna.

Även om studier med hög evidensnivå ännu inte har genomförts är det rimligt att rekommendera, baserat på tillgänglig evidens, att kirurgisk behandling av akuta AC-ledsskador bör utföras så tidigt som möjligt, men inte senare än inom tre veckor efter traumat.

Konservativ behandling

Den tidiga fasen av konservativ behandling av akuta AC-ledskador omfattar:

• Smärtanpassad immobilisering i högst 2 veckor
• Lokal nedkylning
• Skadliga smärtstillande medel vid behov (PRN).

Aktiv träning av axeln påbörjas under vecka 3. Rörelseområdena ökas gradvis i anpassning till smärtnivåerna. Under de första 6 veckorna bör en abduktionsgräns på 90° i scapularnivån iakttas. Ökad ansträngning och i synnerhet aktiviteter som innebär lyft bör undvikas under de första 3 månaderna. Från och med månad 3 kan kontrollerad uppbyggnad av axelgardinens muskler påbörjas.

Konservativ behandling av Rockwood typ III-skador är hos mer än hälften av patienterna förknippad med utveckling av scapulär dyskinesi, som kulminerar i SICK scapula-syndromet (25). Scapulär dyskinesi avser felpositionering och onormala rörelser av scapula i förhållande till thorax (26). SICK scapula-syndromet beskriver ett överanvändningssyndrom med muskeltrötthet, scapulär dyskinesi och smärta (27). Med hjälp av ett specifikt sexveckors tränings- och stretchingprogram för de scapulastabiliserande musklerna och bålmusklerna kan AC-ledassocierad scapulär dyskinesi behandlas framgångsrikt med konservativ behandling i nästan 80 % av fallen.

Kirurgisk behandling-Tekniker

I den dagliga kliniska praktiken betraktas både artroskopiskt assisterad akromioklavikularledsstabilisering med s.k. ”remskivasystem” och krokplåtsfixering som standardtekniker. Vid krokplatstabilisering med öppen metod placeras implantatet på ett sådant sätt att plattans krok vilar under acromion och plattan fixeras med skruvarna på nyckelbenet (eFigur 1). Vid arthroskopiskt assisterad AC-ledstabilisering borras en transclavicular-transcoracoid-tunnel under arthroskopisk vägledning och en suturankerkonstruktion placeras, som stöds av 2 små titanplattor under coracoid och ovanför nyckelbenet för att säkra den uppnådda reduktionen (28). Här används idag allt oftare en teknik med endast en CC-tunnel med betydligt mindre diameter (2,4 mm) för att minimera risken för frakturer i nyckelbenet och korakoidet (eFigur 2) (29, 30).

eFigur 1

Postoperativ röntgenbild av en temporär krokplåtsretention

eFigur 2

Postoperativ röntgenbild av en artroskopisk stabilisering med hjälp av pulleyimplantatteknik

En undersökning utförd av Balke et al. visade att specialister på axelkirurgi föredrog artroskopisk stabilisering, medan krokplattan oftast användes för grundläggande vård av icke-specialister (20). Båda teknikerna har tekniska för- och nackdelar samt en specifik komplikationsprofil, vilket i hög grad påverkar det individuella valet av ingrepp (ruta 2 och 3) (31).

Box 2

Fördelar och nackdelar med krokplatta samt dess specifika komplikationsprofil (från )

.

Box 3

Fördelar och nackdelar samt specifik komplikationsprofil för arthroskopisk stabilisering (från )

Nyligen, har denna uteslutande korakoklavikulära teknik kompletterats med ett ytterligare AC-ledcerclage utan att öka den tillvägagångsrelaterade morbiditeten för att ta itu med den höga risken för persisterande dynamisk posteriortranslation (DPT). Endast med detta tillägg kunde den naturliga biomekaniska stabiliteten återställas (32). Jämförande kliniska studier måste utföras i framtiden för att få fram data som visar fördelarna med dessa tekniska framsteg.

Resultat

Kliniska resultatdata från studier som utvärderar Rockwood typ I- och typ II-skador har inte rapporterats tillräckligt i litteraturen. Det antas att konservativ behandling av dessa skador vanligtvis leder till fullständig återhämtning utan kvarstående brister.

Däremot visade data från retrospektiva studier av Rockwood typ I- och typ II-skador på potentiella långtidskomplikationer efter 20 månader (33), 6,3 år (34) respektive 10,2 år (35). Mouhsine et al. (34) fann att 42 % av patienterna med Rockwood typ II-skador var tvungna att byta arbete och idrottsaktiviteter och 27 % av patienterna genomgick en operation på grund av ihållande besvär. Mikek et al. (35) visade hos 52 % av studiedeltagarna ihållande AC-ledspecifika symtom och funktionsnedsättningar efter 10,2 år. Däremot rapporterade Shaw et al. (33) en minskning av symtomen med 40 % efter 6 månader och med 14 % efter 12 månader.

I två studier med låg evidensnivå (LoE IV) fann man dock betydande smärta i axeln och begränsning av rörligheten inom de första 6 månaderna efter traumat (36) och sekundär kirurgisk behandling hos upp till 27 % av patienterna (37).

Hanteringen av Rockwood typ III-skador har varit föremål för kontroverser i många år. På grund av bristen på bevis till stöd för en klar fördel av kirurgisk behandling i litteraturen rekommenderar de flesta studier konservativ hantering av Rockwood typ III-skador (38, 39). Prospektiva randomiserade studier som jämför avancerade kirurgiska tekniker med konservativ behandling bör utföras i framtiden för att förbättra evidensbasen även i detta ämne.

I dag behandlas majoriteten av höggradiga AC-leddislokationer (Rockwood typ IV till typ VI) kirurgiskt. Följaktligen är rapporter om erfarenheter av konservativ behandling sällsynta. I en multicenterstudie fann McKee et al. att konservativ behandling av höggradiga AC-ledinstabiliteter inte nödvändigtvis är förknippad med sämre kliniska resultat jämfört med tillfällig kvarhållning av krokplatta (McKee et al. 2012) (40). De kunde inte påvisa överlägsenhet för temporär krokplåtsretention jämfört med icke-kirurgisk behandling vid höggradiga AC-ledseparationer. Tyvärr inkluderade studien även Rockwood-skador av typ III till typ V, vilket minskar dess värde. Hittills har ingen prospektiv randomiserad studie som jämför arthroskopiskt assisterad avancerad stabilisering med konservativ behandling publicerats.

Meningsmässigt goda och mycket goda kliniska resultat efter akut kirurgisk stabilisering av AC-leden har rapporterats i litteraturen, oavsett vilken teknik som använts (19, e1-e3). Likaså oberoende av den använda tekniken rapporterades dock radiografiska reduktionsförluster i 10-50 % av fallen för temporär krokplåtsretention och CC suture cerclages eller minimalt invasiva pulley-tekniker. Dessa röntgenfynd visar dock ingen korrelation med kliniska resultat så att de inte utgör en indikation för kirurgisk revision (34-37).

Hittills har jämförelser av de två teknikerna varit begränsade till retrospektiva studier och metaanalyser (21, 31). Ingen signifikant skillnad hittades för det funktionella resultatet, men en trend mot bättre resultat för artroskopiska/minimalt invasiva tekniker har rapporterats. Subjektiv patienttillfredsställelse och kosmetiska resultat var signifikant bättre efter artroskopisk kirurgi (31). De första prospektiva randomiserade studierna (LoE I) har nyligen visat en betydande fördel för artroskopiska tekniker. Stein et al. följde upp 29 patienter efter arthroskopiskt assisterad stabilisering (två remskivasystem) och 27 patienter efter fixering med krokplatta under en period av minst 24 månader. Efter 24 månader fann de signifikanta fördelar för patienter som behandlats med minimalinvasiv kirurgi i alla kliniska poäng (e4). I en annan randomiserad kontrollerad studie bedömde Müller et al. 29 patienter efter krokplåtsfixering och 32 patienter efter artroskopiskt assisterad stabilisering (två remskivasystem) med avseende på deras förmåga att delta i idrottsaktiviteter och jämförde dessa med en kontrollgrupp (n = 140). Efter 24 månader fann man även här en tydlig fördel för den grupp som behandlades med minimalinvasiv kirurgi med avseende på idrottsförmåga och återgång till tidigare idrottsnivåer (e5).

Användningen av ett extra AC-cerclage tycks resultera i minskad dynamisk posteriortranslation (e6). Vi måste vänta på långtidsresultat från prospektiva randomiserade jämförande studier för att verifiera den kliniska nyttan av ytterligare AC-cerclage.

Slutsats

I tysktalande länder finns det i den aktuella diskussionen om behandlingsalternativ en allmän enighet om att höggradiga instabiliteter kräver akut stabilisering för att förhindra sena komplikationer och utmanande stabiliseringsoperation vid kronisk instabilitet. Hos patienter med kroniska skador (mer än 3 veckor efter traumat) bör en sena användas som biologisk augmentation.

Prospektiva randomiserade studier och grundforskning behövs snarast för att fastställa den optimala tidpunkten för kirurgiskt ingrepp och för att fastställa när efter traumat augmentation med hjälp av ett transplantat faktiskt krävs. För närvarande bör en akut skada behandlas kirurgiskt så snart som möjligt.

De enda prospektiva randomiserade studierna som jämförde fixering av krokplattor med de artroskopiskt assisterade teknikerna har visat på fördelar med användning av artroskopi (e4, e5).

Den artroskopiskt assisterade tekniken möjliggör dessutom riktad behandling av horisontell instabilitet och direkt bedömning och behandling av intraartikulära samtidiga skador utan att det implanterade materialet behöver avlägsnas.

Interessentkonflikter

PD Dr. Martetschläger har ett rådgivar- och föreläsaravtal med Arthrex.

Prof. Scheibel får licensavgifter från Arthrex. Han har ett rådgivar- och föreläsaravtal med Arthrex.

Restande författare uppger inga intressekonflikter.

Manuskriptet togs emot den 9 augusti 2018; reviderad version accepterad den
22 november 2018

Översatt från tyska originalet av Ralf Thoene, MD.

Korresponderande författare
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Tyskland
[email protected]

►Supplementärt material

För e-referenser hänvisas till:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619

eFigurer:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089