Vi beskrev ett fall av en 95-årig kvinna med flera befintliga komorbiditeter som drabbades av COVID-19-pneumoni maskerad av aspirationspneumoni. Om vi inte befann oss i en SARS-CoV-2-pandemi skulle detta ha varit ett klassiskt fall av aspirationspneumoni hos en patient med vaskulär demens och dysfagi. Det visade sig dock vara ett fall av COVID-19-pneumoni efter den första diagnosen. Enligt vår mening belyser denna fallrapport flera viktiga aspekter av COVID-19.
Den 2 mars 2020, dagen för intagningen på vår avdelning, hade 1835 personer testats positiva för SARS-CoV-2 vid rRT-PCR-analys i Italien, nästan alla koncentrerade till Lombardiet, och endast 35 fall hade testats positiva i vår mindre region (Marche), huvudsakligen i den norra delen och inte i vår stad . Vår patient var en sängliggande äldre person med mycket begränsade sociala kontakter, som bodde hemma med sin son och en vårdare som inte rapporterade någon epidemiologisk koppling. Båda personerna var asymtomatiska. Dessa fynd tyder troligen på att SARS-CoV-2 hade cirkulerat i den italienska befolkningen en tid tidigare, och de stöder hypotesen att viruset spreds oupptäckt, troligen genom asymtomatiska personer. Det finns bevis för att SARS-CoV-2 kan överföras från asymtomatiska eller milt symtomatiska individer . Vissa författare uppskattade med hjälp av ett ramverk för modellinferens att 86 % av alla infektioner i Kina var odokumenterade före reserestriktionerna den 23 januari 2020, vilket tyder på att odokumenterade infektioner kan ha varit källan till 79 % av de dokumenterade fallen . Denna hypotes kan också gälla för Italien. Resultaten från en befolkningsstudie i Vo’ Euganeo (Venetoregionen, Italien) visade att majoriteten av de personer som var infekterade med SARS-CoV-2 (50-75 %) var asymtomatiska, vilket troligen utgjorde ”en formidabel smittkälla” .
Retrospektiva studier av kinesiska patienter som lagts in på sjukhus för COVID-19 visade att sjukdomen har olika drag hos äldre patienter. I själva verket hade de högre sjukdomsgrad jämfört med unga och medelålders patienter, med högre PSI-poäng (Pneumonia Severity Index), högre andel med multipel loppinblandning, högre C-reaktivt protein och lägre antal lymfocyter . Symtom vid insjuknande i COVID-19-sjukdomen är ofta hosta, dyspné och feber eller uppmätt temperatur ≥ 38 °C. Många äldre patienter med lunginflammation uppvisar dock ofta atypiska symtom och tecken jämfört med vuxna . Äldre patienter med lunginflammation är ofta afebrila, med normalt antal WBC, medan akuta förändringar i funktionellt och mentalt status är mycket vanliga. Dyspné kan också vara svårt att bedöma med tanke på den begränsade fysiska aktiviteten hos dessa personer . Med tanke på de möjliga atypiska presentationerna kan diagnosen av lunginflammation hos äldre patienter vara en utmaning. Under en viral pandemi kan den kliniska bilden vara ännu mer komplicerad. I vårt fall stöddes diagnosen aspirationspneumoni av förekomsten av dysfagi, förhöjt C-reaktivt protein och fynden vid bronkoalveolär lavage. Å andra sidan fanns det också några andra typiska laboratorieparametrar för COVID-19, t.ex. en ökning av förhållandet mellan C-reaktivt protein och prokalcitonin, och absolut lymfopeni med normalt antal WBC . Dessa parametrar hos äldre patienter kan dock vara svåra att tolka. Till exempel är lymfopeni mycket vanlig hos äldre patienter som läggs in på sjukhus och utgör en typisk laboratoriemarkör för skröplighet .
Radiografiska fynd av aspirationspneumoni innefattar infiltrat i gravitationsberoende lungsegment (segment i övre nedre loben eller övre övre lobens bakre del, om patienten befinner sig i ryggläge under händelsen, eller basala segment i nedre loben, om patienten befinner sig uppåt under händelsen) . Å andra sidan är GGOs och bilateral patchy shadowing, främst i de nedre loberna, de vanligaste mönstren på thorax-CT hos patienter med COVID-19 . Faktum är att dessa CT-avvikelser, som vanligtvis inte korreleras med en diagnos av aspirationspneumoni, hittades i vårt fall. Fynden på lungtomografin (multipla bilaterala GGOs i kombination med crazy-paving-mönster och områden med konsolidering) tyder på att COVID-19 hade funnits i åtminstone cirka 5-7 dagar före undersökningen . Vid den tidpunkten kan dock radiologernas erfarenhet av att tolka och upptäcka COVID-19-pneumoni ha varit begränsad på grund av avsaknaden av COVID-19-pneumoni som spreds i vårt distrikt. Dessutom kan tolkningen av radiologiska fynd vara komplicerad hos äldre patienter . En röntgenundersökning av bröstkorgen är ofta ofullständig hos äldre patienter med misstänkt akut infektion i de nedre luftvägarna . Samtidigt kan det vara svårt, även vid en datortomografi, att känna igen den misstänkta lungsjukdomen mitt i de åldersrelaterade förändringarna av lungparenkymet och de flera komorbiditeter som fungerar som störande faktorer . Till exempel har GGOs, ett typiskt kännetecken för COVID-19, inte kopplats till åldersrelaterade förändringar, men kan hittas vid hjärtsvikt, ett mycket vanligt tillstånd hos äldre patienter som läggs in på sjukhus . Vår patient hade höga NT-proBNP-nivåer vid inskrivningen, vilket tyder på dekompenserad hjärtsvikt. Detta resultat är mycket vanligt hos äldre patienter som tas in för lunginfektioner och andra infektioner, men utan diagnosen hjärtsvikt vid intagningen, och det förutspår dödligheten på sjukhuset . Prokalcitoninnivåerna vid intagningen (> 0,25 ng/ml) och resultaten av bronkoalveolärt lavage visade troligen på en bakterieinfektion , vilket ytterligare försvårade den radiologiska bilden av lungcertningen hos vår patient. Den kliniska bilden kan kompliceras ytterligare av den låga känsligheten hos rRT-PCR-analysen för SARS-CoV-2 som testades med nasofaryngeala och orofaryngeala svabbar .
Under sjukhusvistelsen inträffade två paroxysmer av förmaksflimmer med hög hastighet, vilket är en negativ prognostisk faktor i COVID-19, tillsammans med både höga NT-proBNP- och troponin I-nivåer . Detta vittnar om hur virusinfektion kan förvärra stabila kardiovaskulära komorbiditeter, även om direkt myokardskada på grund av SARS-CoV-2 också har dokumenterats . Förekommande sjukdomar, särskilt kardiovaskulära sjukdomar och njursjukdomar, är vanligare hos äldre patienter med allvarlig COVID-19 jämfört med patienter med mildare sjukdom . Dessa patienter dör ofta på grund av att dessa redan existerande tillstånd förvärras efter SARS-CoV-2-infektionen, vilket resulterar i flera organsvikt, precis som vid andra allvarliga infektioner. Dödligheten hos patienter med akut njurskada och COVID-19-sjukdom är fyra gånger högre än hos patienter som inte har akut njurskada . Vår patient hade dekompenserad hjärtsvikt och dog på grund av hjärtkomplikationer. Det finns fortfarande inget samförstånd om hanteringen av dekompenserad hjärtsvikt hos äldre patienter, särskilt om de drabbats av COVID-19. Blockare av renin-angiotensin-aldosteronsystemet har dock förknippats med lägre dödlighet på sjukhus hos äldre patienter som tagits in på grund av medicinska tillstånd, och dessa läkemedel kommer sannolikt också att vara användbara i samband med COVID-19-pandemin . Därför är det viktigt att noggrant utvärdera och behandla komorbiditeter på lämpligt sätt hos patienter med COVID-19, särskilt om de är äldre .
Sammanfattningsvis belyser denna fallrapport hur diagnosen av COVID-19-pneumoni kan vara en utmaning hos äldre patienter med komorbiditet, med tanke på den möjliga atypiska presentationen och överlappningen av andra akuta och kroniska tillstånd som kan komplicera tolkningen av kliniska, radiologiska och laboratoriefynd. Inte minst visar denna fallrapport att det förmodligen fanns odokumenterade fall av infektioner med en större spridning av viruset innan vi blev medvetna om det
.