Stresssår kan uppstå efter trauma, kirurgi, organsvikt, sepsis eller värmeskada.2 Orsakerna till stresssår verkar vara multifaktoriella.3 Hypersekretion av syra är vanligt förekommande hos patienter efter huvud- och värmeskador.1 Dessutom kan normala skyddsmekanismer förändras under stressiga händelser, vilket leder till minskat blodflöde i slemhinnan, vilket kan bidra till ulcusbildning. Således kan syraundertryckande behandling spela en viktig roll för att förebygga GI-stressår hos vissa sjukhusvårdade patienter.
Syrasuppressiva medelSyrasuppressiva medel verkar antingen genom att minska magsyran eller genom att skydda magslemhinnan. Antacider är baser som innehåller aluminium, magnesium eller kalcium som tillfälligt kan neutralisera magsyra. Dessa medel är normalt indicerade för mindre symtom på halsbränna och syrarelaterad matsmältningsbesvär. De viktigaste biverkningarna av antacider är diarré för magnesiumhaltiga föreningar och förstoppning för aluminium- och kalciumhaltiga medel.
Sucralfat är en polysackarid som bildar komplex med aluminium för att förhindra kemiskt inducerad slemhinneskada och läka magsår. Sucralfat förändrar inte magens syrautsöndring utan stimulerar snarare bildandet av granulationsvävnad och levererar tillväxtfaktorer till den skadade vävnaden. Aluminiumtoxicitet bör övervakas vid användning av sukralfat.
Användningen av misoprostol har godkänts för förebyggande av icke-steroida antiinflammatoriskt inducerade magsår. Misoprostol är en prostaglandinanalog som selektivt hämmar syrautsöndringen samt förstärker slemhinnans försvarsmekanismer. Dess användning är kontraindicerad hos kvinnor i fertil ålder, eftersom det kan leda till spontan abort.4
H2RAs minskar syrautsöndringen genom att blockera histaminreceptorerna på parietalcellerna. För närvarande finns 4 H2RAs tillgängliga i USA (tabell 1). H2RAs används främst för behandling av gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) och peptisk ulcussjukdom (PUD).5
PPIs (tabell 2) är mer potenta syraundertryckande medel och används oftast för behandling av PUD, GERD och matsmältningsbesvär. Dessa medel ger en nästan fullständig blockering av syrautsöndringen genom att hämma väte-kalium ATPas-pumpen på parietalcellen. Alla PPI:er är svaga baser som koncentreras i de sura delarna av parietalcellen. PPI aktiveras sedan av syran och bildar därefter en reaktiv sulfhydrylgrupp. Denna grupp binder till cysteindelen på väte-kalium ATPas-pumpen och inaktiverar enzymet.
Eftersom PPI:er är beroende av en sur miljö för att aktiveras, skulle samtidig användning av H2RA:er teoretiskt sett minska deras effektivitet.6 Normalt sett är alla syraundertryckande medel anmärkningsvärt säkra läkemedel och tolereras vanligen väl.
Riktlinjer för profylaxDe mest aktuella riktlinjerna för användning av syraundertryckande medel vid profylax av stressår publicerades av American Society of Health-System Pharmacists 1999.2 Enligt dessa riktlinjer talar starka bevis för profylaktisk behandling hos patienter som behöver mekanisk ventilation i >48 timmar eller hos patienter med koagulopati (internationell normaliserad kvot >1,5, partiell tromboplastintid >2 gånger normal eller trombocytantal <50 000). Metaanalyser från randomiserade kontrollerade studier har visat att patienter som kräver mekanisk ventilation har en 15-faldigt ökad risk för GI-blödning, och de med koagulopati har en 4-faldigt ökad risk för blödning jämfört med andra patienter.7
Profylax rekommenderas för patienter med anamnes på GI-sår eller tidigare blödning inom 1 år före intagning. Dessutom anger expertutlåtandet från panelen att profylax är indicerat hos patienter med minst två av följande riskfaktorer: sepsis, vistelse på intensivvårdsavdelning (ICU) >1 vecka, ockult blödning som varar i ≥6 dagar och användning av högdos kortikosteroider (>250 mg/dag hydrokortison eller motsvarande). Profylax rekommenderas inte för allmänna och kirurgiska vuxna patienter i icke-ICU-miljöer med <2 av dessa riskfaktorer. Observera att riktlinjerna utvärderade profylax mot stressulcus med antacida, H2RA och sukralfat och inte inkluderade PPI:er.
Trots dessa specifika riktlinjer har syraundertryckande medel överanvänts för profylax mot stressulcus hos patienter som inte är inlagda på intensivvårdsavdelning. En granskning som bedömde prevalensen av syrahämmande behandling vid University of Michigan utfördes av Pham et al.8 Forskarna fann att före intagningen stod 29 % av patienterna på syrahämmande behandling. När de väl hade lagts in på den allmänmedicinska avdelningen för icke-kritisk vård ökade denna siffra till 71 %. En retrospektiv granskning av journalerna visade att 69-89 % av behandlingen ansågs olämplig enligt fastställda indikationer.
Nardino et al fann liknande resultat hos 226 patienter som tagits in på den allmänmedicinska avdelningen vid Hospital of Saint Raphael i New Haven, Connecticut.9 Forskarna rapporterade att 65 % av den syraundertryckande behandlingen ansågs olämplig enligt en konsensusgranskning. Av dessa patienter skrevs 55 % ut med fortsatt behandling.
Zink et al utvärderade långtidsanvändningen av syraundertryckande behandling som påbörjats olämpligt på William Beaumont Hospital i Detroit, Michigan.10 Av de 324 patienter som togs in på den allmänmedicinska avdelningen fick 60 % syraundertryckning utan en lämplig indikation. Den vanligaste orsaken till att behandlingen skrevs ut var ”GI-profylax hos lågriskpatienter”. Andra orsaker var bland annat pankreatit och steroidanvändning. Ungefär 34 % av dessa patienter med olämplig syraundertryckning skrevs ut med den syraundertryckande medicinen. En uppföljning visade att 80 % av dessa patienter fortsatte med medicineringen 3 månader efter utskrivningen, och 50 % av patienterna stod fortfarande på syraundertryckande behandling 6 månader efter utskrivningen.
En möjlig orsak till den olämpliga användningen av syraundertryckande medel kan vara den allmänna acceptansen av att dessa läkemedel har en låg biverkningsfrekvens.11 Även om detta kan vara sant i de flesta fall har det rapporterats att ändring av syrainnehållet i tarmen kan öka risken för Clostridium difficile-kolit under sjukhusvistelse.12
Laheij et al rapporterade att syrauppression kan öka risken för samhällsförvärvad lunginflammation.13 Fallrapporter om B12-vitaminbrist och ökad risk för höftfrakturer har rapporterats med långvarig PPI-användning.14 Den olämpliga användningen av syraupptryckande medel har också belastat hälso- och sjukvårdskostnaderna i onödan. Den uppskattade kostnaden för ett PPI var 102 dollar per månad; H2RAs kostade i genomsnitt 25 dollar per månad för generiska former och 87 dollar per månad för ett märkesläkemedel.9
De ekonomiska kostnaderna för olämplig profylax mot stressår granskades av Heidelbaugh och Inadomi.11 Av de 1 769 patienter som granskades förskrevs 22 % profylax utan lämplig indikation, där mer än hälften (54 %) av dessa patienter skrevs ut med ett recept. Den uppskattade kostnaden för olämplig syraundertryckande behandling från denna kohort var 111 000 dollar per år.
Formulära övervägandenUtarbetandet av institutionsspecifika riktlinjer för syraundertryckande behandling kan minska kostnaderna och potentiella biverkningar för hälso- och sjukvårdssystemen. Profylax mot stressår med syraupplösande medel bör reserveras för patienter som ligger på intensivvårdsavdelningen eller som bär på ≥2 stora riskfaktorer för gastrointestinala blödningar.
Utbildning för vårdgivare genom inserviceutbildningar har visat sig vara fördelaktigt. En studie utförd av Liberman och Whelan vid University of Chicago Hospitals visade att en 1 timmes utbildningsintervention med huspersonalen sänkte andelen olämplig profylax mot stressår från 59 % till 29 % efter 1 månad.15 Hälsovårdssystem med datoriserad orderinmatning kan också ingripa effektivt genom popup-påminnelser.16 Slutligen kan apoteks- och terapeutikakommittéer utveckla ett protokoll för terapeutiskt utbyte mellan H2RA-läkemedel och PPI-läkemedel. Den allmänna kliniska likvärdigheten mellan dessa medel gör det möjligt att endast placera ett medel från varje klass på ett formulär. Detta skulle i första hand gynna anskaffningskostnaderna utan att äventyra läkemedelsbehandlingen.17
Faktorer som måste beaktas innan ett H2RA- eller PPI-preparat läggs till i ett hälso- och sjukvårdssystems formulär skulle innefatta en jämförelse av farmakokinetik, farmakodynamik, tillgängliga doseringsformer och administreringsvägar, säkerhet och kostnad för varje preparat. Dessutom bör man ta hänsyn till kostnaderna för beredning och administrering av produkten. De flesta patienter på intensivvårdsavdelningar kan inte ta orala läkemedel och därför måste en intravenös formulering av varje H2RA- och PPI-preparat också finnas tillgänglig i formuläret. Behandlingens varaktighet och övergången från intravenösa till orala eller enterala formuleringar bör också övervägas av kommittén och placeras i institutionella riktlinjer.
1. Navab F, Steingrub J. Stresssår: Är rutinmässig profylax nödvändig? Am J Gastroenterol. 1995;90(50):708-712.
2. American Society of Health-System Pharmacists Commission on Therapeutics. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health-Syst Pharm. 1999;56(4):347-379.
3. Cho CH, Koo MWL, Garg GP, Ogle CW. Stressinducerad magsår: dess etiologi och kliniska konsekvenser. Scand J Gastroenterol. 1992;27(4):257-262.
4. Graham DY, Agrawal NM, Roth SH. Prevention av NSAID-inducerat magsår med misoprostol: multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Lancet. 1988;2(8623):1277-1280.
5. Soll AH. Pharmacology of antiulcer medications. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~9BBB3xpx_sid9. Tillgänglig den 1 april 2008.
6. Wolfe MM. Översikt och jämförelse av protonpumpshämmare för behandling av syrarelaterade störningar. www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~x/44UsYRYQJzHr. Accessed April 1, 2008.
7. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Riskfaktorer för gastrointestinal blödning hos kritiskt sjuka patienter. N Engl J Med. 1994;330(6):377-381.
8. Pham CQ, Randolph ER, Bostwick TR, Knauf KS. Användning av syraundertryckande behandling på en internmedicinsk avdelning för slutenvård. Ann Pharmacother. 2006;40(7-8):1261-1266.
9. Nardino FJ, Vender RJ, Herbert PN. Överanvändning av syraupplösande behandling hos patienter som är inlagda på sjukhus. Am J Gastroenterol .2000;95(11):3118-3122.
10. Zink DA, Pohlman M, Barnes M, Cannon ME. Långtidsanvändning av syraundertryckning som påbörjats olämpligt under sjukhusvistelse. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(10):1203-1209.
11. Heidelbaugh JJ, Inadomi JM. Omfattningen och de ekonomiska konsekvenserna av olämplig användning av profylax mot stressår hos patienter som inte är inlagda på intensivvårdsavdelningen. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2200-2205.
12. Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk för Clostridium difficile-diarré bland sjukhusinlagda patienter som ordinerats protonpumpshämmare: kohort- och fallkontrollerade studier. CMAJ. 2004;171(1):33-38.
13. Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, Dieleman J, Sticker BH, Jansen JB. Risk för samhällsförvärvad lunginflammation och användning av magsyraundertryckande läkemedel. JAMA. 2004;294(16):1955-1960.
14. Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Överanvändning av protonpumpshämmare: En genomgång av kostnadseffektivitet och risk. Am J Gastroenterol. 2009(Suppl 2);104:S27-S32.
15. Liberman JD, Whelan CT. Minskning av olämplig användning av profylax mot stressår bland internmedicinare. En praktikbaserad utbildningsintervention. J Gen Intern Med. 2006;21(5):498-500.
16. Gardner TB, Robertson DJ. Profylax mot stressår hos icke kritiskt sjuka patienter: mindre kan vara mer. Am J Gastroenterol. 2006;101(10):2206-2208.
17. Devlin JW. Protonpumpshämmare för syraundertryckning på intensivvårdsavdelningen: överväganden om formuläret. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62(10 Suppl 2):S24-S30.