Förståelse av ackrediteringsstandarder i allmänmedicin – en kvalitativ studie

Analysen visade att förståelsen av kraven i ackrediteringsstandarderna var en omfattande utmaning bland mottagningarna. I det följande utvecklar vi praxisernas uppfattningar om standardernas begriplighet, hur osäkerheten genererade problem vid beskrivningen av lokala arbetssätt och hur praxis försökte öka sin förståelse. Slutligen beskriver vi några viktiga variationer mellan praktikerna när det gäller deras ambitioner, tillvägagångssätt och tidsåtgång.

Uppfattningar om standardernas begriplighet

I början av förberedelseprocessen hade nästan alla praktiker upplevt en viss grad av osäkerhet när det gällde deras förståelse av ackrediteringsstandarderna. Vissa deltagare beskrev problem med standardernas läsbarhet på grund av språkstilen i standardboken (och vissa av de dokument som det hänvisas till) som de ansåg vara för långt ifrån deras dagliga praktik, för ”teoretisk” och ”juridiskt likartad”. För vissa gjorde språkstilen att förståelsen i början verkade ännu svårare än vad den senare uppfattades vara. För andra blev det inte mycket tydligare under processen.

För övrigt hade vissa deltagare funnit det svårt för deras överblick och förståelse att standarderna innehöll hänvisningar till flera olika begrepp, avtal, riktlinjer och förordningar. Många standarder var således mycket mer omfattande än vad de verkade vid första anblicken. Som en allmänläkare beskrev det:

”Det är som att läsa buddhistiska texter. De kan vara mycket korta och ändå innehålla ett helt universum. Jag menar, det finns flera saker där man måste fråga sig själv: vad menar de egentligen med detta?”. (Praktik 7, GP)

För att bli bekant med standardernas faktiska innehåll och eventuella konsekvenser var deltagarna alltså tvungna att läsa flera relaterade dokument. I vissa fall uppfattade deltagarna skillnader mellan dessa dokument (t.ex. riktlinjer för hygien och arbetsmiljö), vilket skapade ytterligare förvirring.

För majoriteten av deltagarna var dock det viktigaste problemet med förståelsen att standarderna uppfattades som alltför diffusa och ospecifika, vilket gjorde det svårt för deltagarna att exakt peka ut vilket beteende som förväntades av dem och på vilket sätt detta skilde sig från deras vanliga praxis. Även om några av deltagarna såg fördelar med att inte ha alla svar från början i form av mycket detaljerade standarder, eftersom de ansåg att diskussionerna i praktiken var den viktigaste delen av processen, önskade flera deltagare att standarderna hade beskrivits mer explicit och uttömmande – som ett recept i en kokbok. De uppfattade en motsättning mellan ackrediteringens kontrolldimension å ena sidan och den låga detaljnivån i kraven å andra sidan:

”Vi var tvungna att uppfinna hjulet på nytt – Det skulle ha varit mycket lättare att gå igenom den här ackrediteringsprocessen om saker och ting hade definierats i förväg, t.ex. ”kylskåpet måste ha den här temperaturen… hygienen måste vara så här och så här”, om det hade varit på det sättet skulle vi inte ha haft några problem. Det största hindret var att ta reda på vad vi var tvungna att följa” (praktik 6, allmänläkare)

Även deltagare som i allmänhet tyckte att kraven var tydligt beskrivna pekade på vissa områden som saknade klarhet. Det fanns också exempel på mottagningar som trodde att de uppfyllde alla krav, men som ändå fick anmärkningar vid undersökningsbesöken.

Vissa standarder var särskilt svåra att förstå när det gällde de exakta kraven, bland annat: Hygien, anskaffning, förvaring och bortskaffande av kliniska redskap och läkemedel/vacciner, parakliniska tester, förebyggande av förväxling av identiteter och krav på notering av informerat samtycke (se tabell 5 för exempel).

För vissa verksamheter förbättrades standardernas begriplighet avsevärt under processen att arbeta med standarderna (se avsnittet nedan om ”Arbete för att förbättra förståelsen”). Andra var fortfarande frustrerade över osäkerheten långt in i processen, till och med fram till undersökningsbesöket:

”Just nu har vi ingen aning; har vi gjort alldeles för mycket, eller är det helt fel vad vi har gjort? Kunde vi ha klarat det med en bråkdel av arbetet, eller kommer vi att misslyckas? Jag menar, på vilken nivå befinner vi oss?” (Praktik 1, GP)

Ovisshet och beskrivningen av lokala arbetsmetoder

Som nämnts ovan krävde många standarder att praktikerna kunde presentera dokument för inspektörerna som beskrev aspekter av deras arbete. Vissa verksamheter hade redan sådana beskrivningar som omfattade delar av deras arbete, medan andra hade få.

Och även om det kan vara svårt i sig att omvandla befintliga arbetsmetoder och muntliga instruktioner till text (t.ex. att hitta de rätta orden och ta hänsyn till patientvårdens oförutsedda händelser), så förvärrades denna utmaning av problemen med att förstå kraven i standarderna. Flera praktiker ansåg därför att skrivprocessen var krävande och tidskrävande, särskilt på grund av osäkerheten om kraven:

”Eftersom man blir osäker tar det extra tid och man vet inte exakt vad de förväntar sig. Måste varenda liten sak beskrivas i detalj?” (Praktik 1, sekreterare)

I en praktik där de yrkesverksamma var säkra på att de redan agerade i enlighet med standarderna hade de ändå ägnat tid åt att oroa sig och diskutera hur de skulle beskriva sina rutiner på rätt sätt, eftersom de var rädda för konsekvenserna av en felaktig formulering:

”Så vi har ägnat mycket tid åt att diskutera och skriva ner och ”är detta skrivet på rätt sätt? Kommer de att använda detta mot oss? Vi har använt enormt mycket energi på det” (praktik 6, sjuksköterska)

Som det också framgår av detta citat var osäkerheten om standardernas krav ofta förknippad med osäkerhet om besöksbesökens karaktär och besiktningsmännens nitälskan i deras bedömningar av överensstämmelsen med standarderna. Denna osäkerhet var anledningen till att en del praktiker hade formulerat sina rutiner på ett mer komplicerat och officiellt sätt än om dokumenten endast hade varit avsedda för internt bruk.

I en del praktiker blev det lättare att beskriva lokala rutiner skriftligen under processens gång, eftersom deltagarna fick mer erfarenhet av formatet. Ett fåtal praktiker upplevde inte heller några svårigheter med att skriva ner sina rutiner, antingen för att de tyckte att kraven var tydliga och/eller för att de inte oroade sig för mycket för den exakta formuleringen:

”Jag tror att om man bara skriver ner hur man gör saker och ting så måste det räcka” (praktik 8, allmänläkare)

Arbeta för att öka förståelsen

Förutom att (åter)läsa standarderna (och de relaterade dokumenten) och delta i interna diskussioner inom praktiken hade deltagarna sökt information och förtydliganden från olika källor för att öka sin förståelse för kraven och för hur de skulle uppfylla dem.

Söka förståelse genom regionala stödarrangemang

Alla utom några få praktiker hade deltagit i informationsmöten (eller workshops) som tillhandahölls av de regionala kvalitetsenheterna och de flesta av dem beskrev vissa fördelar av att delta. Vid mötena hade de fått praktisk information (bl.a. var de kunde hitta exempel på hur man beskriver kliniska och administrativa arbetsrutiner) samt bidrag från andra mottagningar. Vissa deltagare upplevde att mötena hade gett dem en trygghet i att de var på rätt väg och hade bidragit till att avmystifiera ackrediteringen, eftersom de hade lärt sig att kraven var mindre omfattande än vad de hade trott. Andra ansåg dock att mötena inte var särskilt värdefulla, eftersom informationen inte var tillräckligt konkret eller för att tidpunkten för mötet var fel i förhållande till deras egen process för att arbeta med standarderna (dvs. att de ännu inte hade påbörjat arbetet eller att de låg mycket längre fram i tiden än resten av deltagarna vid mötet). Vidare upplevde vissa att föredragshållarna på mötena inte kunde svara på deras frågor om specifika standarder.

Majoriteten av de praktiker som ingick i studien hade inte kontaktat de regionala ackrediteringskonsulterna för att få stöd – i de flesta fall för att de inte kände till denna möjlighet. En praktik som var medveten om denna möjlighet hade valt att inte använda den, eftersom de inte förväntade sig att de regionala konsulterna skulle kunna besvara deras frågor (eftersom de inte representerade IKAS) och eftersom de inte kände någon av de regionala konsulterna. Däremot hade en annan praktikant ofta ringt till den regionala konsulten. De upplevde denna tjänst som viktig och betraktade konsulten som deras ”guru” och trovärdiga hotline, som hade gett exempel på skriftliga förfaranden och svarat på deras frågor många gånger när de hade varit osäkra, vilket hade besparat dem mycket tid på diskussioner och sökandet efter svar. Innan de kontaktade konsulten hade de upplevt arbetet med standarderna som förvirrande och tidskrävande. Några praktiker hade också begärt besök av den regionala datakonsulten när det gällde standarden om datasäkerhet och de fann detta fördelaktigt eftersom konsulterna kunde ge specifika tekniska råd.

Söka förståelse genom exempel

Exemplen på skriftliga rutiner som DAK-E tillhandahöll på nätet hade använts på djupet av nästan alla praktiker i arbetet med att beskriva sina egna arbetsrutiner. Yrkesverksamheterna uppskattade i allmänhet dessa exempel, som hade ökat deras förståelse för hur de skulle reagera på standarderna. När de lokala skriftliga rutinerna utformades hade exemplen gett vägledning i fråga om detaljeringsgrad, specifika formuleringar och dokumentets struktur. Vissa verksamheter använde huvudsakligen exemplen som inspiration, andra talade om dem som en mall och några få hade kopierat dem direkt när beskrivningarna stämde överens med deras egna rutiner.

Däremot ansåg några deltagare från enskilda verksamheter att vissa av exemplen var mer tillämpliga på större verksamheter och därför var för omfattande för dem. Andra tyckte att exemplen saknade detaljer och hade föredragit att de var mer omfattande, direkt tillämpbara, godkända av IKAS och indelade i praktiktyper så att klinikerna inte skulle behöva lägga ner så mycket energi på att beskriva sina rutiner skriftligt:

” att skriva ner är svårt och krävande för många den processen har skapat negativitet, vilket var helt onödigt enligt min åsikt Om fler skriftliga rutiner hade funnits tillgängliga, som klinikerna sedan kunde ansluta sig till eller justera så att de passade till den egna verksamheten, hade det varit till stor hjälp” (Praxis 11, allmänläkare)

Finally, some participants had came across examples from several sources (DAK-E; kollegor och Medibox) och upplevde att innehållet och omfattningen av dessa exempel varierade. Detta gav dem olika inspiration, men variationerna kunde också leda till osäkerhet om det korrekta sättet att göra saker och ting.

Ett fåtal praktiker hade inte använt sig av exemplen, eftersom de inte hade känt till att de fanns, eller för att praktikerna hade påbörjat sin förberedelseprocess innan exemplen hade varit tillgängliga. Deltagarna från dessa praktiker var frustrerade över att de inte hade fått exemplen från början eftersom de hade behövt denna typ av stöd.

Söka förståelse genom andra experter eller kollegor

Praktikerna sökte också information från andra formella och informella källor än de som etablerats i samband med ackrediteringsprogrammet. Flera mottagningar hade därför kontaktat Seruminstitutet (”Statens Serum Institut”) eller andra experter för att få klarhet i hygienkraven, och en mottagning hade ordnat ett besök av en hygienkonsult från sin utrustningsleverantör för att bedöma vad de behövde ändra för att uppfylla kraven. Andra nämnde att de hade velat ha besök av en hygiensjuksköterska.

Praktiker ”googlade” också efter svar och sökte stöd från sina kollegor – oftast genom informella samtal vid möten och i Facebook-grupper för allmänläkare eller praktikersjuksköterskor. Några deltagare hade sett dokument som tagits fram av andra mottagningar, men i allmänhet var denna typ av kommunikation inte särskilt strukturerad. För yrkesutövarna var fördelarna med det informella kollegiala stödet, särskilt i Facebookgrupperna, att de fick veta hur andra mottagningar hade tolkat standarderna och att de blev medvetna om saker som de inte hade tänkt på i vissa standarder. De fick också veta hur undersökningsbesöken hade genomförts i andra verksamheter och vilka ämnen som undersökarna hade uppmärksammat mest. Ibland hade sådan information en lugnande effekt när det gällde arbetet med att skapa mening och vad man kunde förvänta sig av undersökningsbesöket. Vid andra tillfällen upplevde deltagarna dock en ökad osäkerhet när de hörde om de olika sätt på vilka andra verksamheter hade tolkat och genomfört standarderna, och om de andra verksamheternas mycket olika erfarenheter av undersökningsbesöket och den efterföljande bedömningen:

”Det har gått en hel del rykten om vilka saker som inspektörerna lade vikt vid och det var väldigt olika saker… så när man hörde sådana saker så tänkte man ’herregud nej, då måste vi också göra det här och det här’ och då börjar man göra en massa nya saker” (praktik 1, allmänläkare)

Deltagarna beskrev att de frågor som både de själva och andra ställde på Facebook ofta var mycket konkreta och syftade till att klargöra den korrekta tolkningen av standarderna. Detta beskrevs av vissa som olämpligt, eftersom de ansåg att sådana frågor borde ha ställts direkt till ackrediteringsinstitutionen. De upplevde dock inte detta som ett alternativ, och eftersom de kände att de var utlämnade till sig själva, vände de sig till sina kollegor för råd och diskussion.

”I Facebook-gruppen finns det en hel del av de där mycket specifika frågorna som ’hur gör man det här? Hur är det med den där centrifugen? och hur är det med den och den?”. Så det är mycket specifika frågor som tas upp i den gruppen, men det är inte ändamålsenligt. Var annars skulle de kunna ställa dessa frågor, för du kan inte skriva till IKAS: ”Hur många gånger i veckan ska centrifugen vara…” eller något liknande, för de kommer inte att svara på det. Du måste ta reda på det själv.” (Praktik 6, sjuksköterska)

Variationer i ambitioner, tillvägagångssätt och tidsåtgång

Ansträngningarna i samband med att förstå standarderna och formellt beskriva sina arbetsrutiner upplevdes som mycket tidskrävande i de flesta av praktikerna, inklusive en del av dem som var positiva till ackreditering och en del av dem som var vana vid att arbeta med kvalitetsförbättring och beskriva sina rutiner:

”Jag tror att vi är överens här i huset om att det är riktigt, riktigt klokt att göra alla dessa saker, men vägen dit är helt enkelt så löjlig.” (Praktik 6, sjuksköterska)

Och

”Till och med för oss – och det hade vi inte förväntat oss eftersom vi tror att vi har bra koll på saker och ting i vår praktik. Till och med för oss var det mycket, mycket tidskrävande eftersom … ’är detta tillräckligt bra och vad menar de egentligen och hur skulle vi kunna skriva det?’ och sådana saker” (praktik 1, allmänläkare)

I de flesta praktiker trodde deltagarna att de hade kunnat lägga ner mindre tid och uppnå samma resultat om kraven hade varit mer specifika och om det hade funnits mer detaljerade exempel på skriftliga rutiner för alla standarder.

Hur som helst varierade utmaningarna, bekymren och tidsåtgången i samband med att förstå standarderna och beskriva sina lokala arbetsrutiner mellan praktikerna beroende på deltagarnas ambitionsnivå, deras förväntningar på undersökningsbesöken och deras mentala tillvägagångssätt för att förbereda sig inför besöket. Denna variation kan illustreras av de två mycket olika fallen praktik 5 och praktik 6.

I praktik 6 hade alla allmänläkare och de flesta anställda varit djupt involverade i förberedelseprocessen och ambitionsnivån var mycket hög i den bemärkelsen att de ville vara helt säkra på att de blev ackrediterade i första försöket utan några anmärkningar, även om detta innebar att de sannolikt överimplementerade. Men att vilja vara säker på att bli ackrediterad i kombination med osäkerhet om flera av standarderna ledde till att deltagarna från denna praktik oroade sig mycket och förde många detaljerade diskussioner om hur de exakt skulle förstå och följa standarderna. De gick också igenom alla sina rutiner flera gånger fram till undersökningen för att försäkra sig om att allt var på plats (till exempel genom att utföra små testundersökningar och frågesporter om standarderna).

Däremot hade den allmänläkare i praktik 5 intagit ett mycket mer avslappnat förhållningssätt till ackrediteringen och jämförde sitt förhållningssätt till ackrediteringen med idén om att ha sin bil på inspektion. Även om praktiken hade gjort vissa förändringar före undersökningen väntade den allmänläkaren därför främst på undersökningsbesöket för att klargöra vilka förändringar som måste göras för att bli ackrediterad. Den allmänpraktiserande läkaren oroade sig alltså inte för om allt var korrekt, och genom att delegera mycket av arbetet med att förstå standarderna till inspektörerna hade den allmänpraktiserande läkaren ägnat mycket mindre tid åt att förbereda sig för ackrediteringen än de andra allmänpraktiserande läkarna i studien. Detta var dock också den enda praktik som fick anmärkningar i en sådan utsträckning att en ytterligare undersökning krävdes.

För resten av de allmänläkande deltagarna var detta avslappnade tillvägagångssätt inte ett alternativ eftersom de strävade efter att ”klara sig” i första försöket (det första undersökningsbesöket). För vissa var detta en fråga om stolthet och rykte och/eller om att de var perfektionistiska till sin natur:

”Jag har en hög hederskänsla … Jag vägrar att det sägs att det inte fungerade. Jag tänker på min kollega som inte uppnådde ackreditering; det måste vara så pinsamt! Jag tror att det är ett erkännande av ett misslyckande att inte kunna uppfylla en uppsättning givna standarder.” (Praxis 11, allmänläkare)

För andra handlade det mer om att slippa lägga ner tid på ett extra undersökningsbesök (som krävde att praktiken stängde under större delen av dagen):

”Ambitionen är att klara det första gången. Och att spendera så lite tid som möjligt” (praktik 8, allmänläkare)

En del av dessa praktiker uttryckte också en tendens till överimplementering på grund av osäkerhet om kraven, och efter undersökningen kände flera deltagare att en del av deras förberedande arbete inte hade krävts för att de skulle få ackrediteringsstatus.