Förståelse för patenteringen av Saphenous Vein Graft

Saphenous Vein var den kanal som användes i de första serierna av kranskärlskirurgi, och med undantag för revaskularisering av den vänstra främre nedåtgående kranskärlet är det fortfarande den vanligaste kanalen.1 Det finns flera anledningar till detta. För det första är den tekniskt sett lätt att använda på grund av sin relativt stora diameter och väggegenskaper, för det andra är den riklig och kan därför användas för att utföra flera transplantat, för det tredje är den lång och kan nå vilken kranskärlsartär som helst, och för det fjärde är den lätt att skörda. Dess hållbarhet och livslängd är dock inte idealiska. Ett år efter kranskärlskirurgi misslyckas 10-20 % av transplantaten från venus saphena.2-4 Efter 1-5 år misslyckas ytterligare 5-10 %, och efter 6-10 år misslyckas ytterligare 20-25 %.5 Efter 10 år är endast ungefär hälften av saphena venstransplantaten patenterade, och av dessa är endast hälften fria från angiografisk åderförkalkning.6

Artikel se s 280

Saphena venstransplantat misslyckas under det första året efter operationen på grund av tekniska fel, trombos och intimal hyperplasi. Alla saphenous vein grafts upplever endotelskador under skörden och den första exponeringen för arteriellt tryck. Denna intima skada leder till att trombocyter fäster sig, vilket kan leda till trombos i transplantatet och akut ocklusion. Trombocyternas vidhäftning till intimalytan är också den första händelsen i utvecklingen av intimal hyperplasi. Efter att ha fastnat på intima släpper trombocyterna ut mitogena proteiner och stimulerar migrationen av glatta muskelceller, vilket resulterar i intimal proliferation och hyperplasi.7-11 Efter ett år efter operationen är det arterioskleros som är ansvarig för ytterligare misslyckande av transplantatet från den saphena venen.12,13 Murala tromber och intimal hyperplasi är de tidiga stadierna av arterioskleros i venstransplantat.4,12 Med tiden införlivas lipid i dessa områden med intimal hyperplasi, vilket resulterar i arteriosklerotiskt plack och slutligen stenos eller ocklusion av transplantatet.8,13-15

Studie

I det aktuella numret av Circulation jämförde Mehta och medarbetare 1 års misslyckande med transplantat av saphenusvenen (definierat som ≥75 % angiografisk stenos eller ocklusion) och kliniska händelser efter 5 år (sammansatt av dödsfall, myokardinfarkt, eller upprepad revaskularisering) bland patienter i den randomiserade studien Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV som fick venstransplantat med antingen en eller flera distala anastomoser under koronar bypass-kirurgi.16 De viktigaste resultaten var (1) att det var mer sannolikt att saphena vengrafts med flera distala anastomoser misslyckades efter ett år, och (2) att den kliniska händelsefrekvensen efter fem år var högre hos patienter som fick saphena vengrafts med flera distala anastomoser. Författarna drar slutsatsen att närhelst det är möjligt bör saphenous vein grafts utföras med en enda distal anastomos.

Denna studie har flera styrkor. För det första utfördes angiografin systematiskt, oberoende av klinisk status. De flesta studier som jämför genomgångenhet av koronar bypassgraft är observationsstudier och opportunistiska.2,17 Data om genomgångenhet av graft från dessa studier erhålls från patienter som genomgår angiografi på kliniska indikationer, vanligen återkommande ischemi. Detta kommer att leda till en lägre grad av genomgångsfrekvens för transplantat. För det andra var studien en stor multicenterstudie med transplantatdata från >107 platser i USA. De flesta rapporterna om genomsläpplighet av transplantat kommer från små studier på ett enda center. För det tredje återkom ett stort antal patienter för angiografi efter 12 till 18 månader, och för det fjärde återkom en stor andel av de patienter som skulle genomgå uppföljande angiografi faktiskt för det.

Fynden i denna studie är kirurgiskt vettiga. Tekniskt misslyckande är en känd orsak till tidigt misslyckande av bypassgrafts, och saphenous vein grafts med flera distala anastomoser ger större möjligheter till tekniska missöden. Varje anastomos måste göras perfekt, och längden och liggandet av det saphenösa venstransplantatet mellan varje distal anastomos måste uppskattas korrekt för att förhindra att transplantatet misslyckas. Det kan vara svårt att få rätt längd och läge på grund av förändringar i hjärtats storlek och längden på det venösa transplantatet. Vid hjärtkirurgi med pump och hjärtstopp är hjärtat slappt och tomt när de distala anastomoserna ska anläggas. Venen är också trycklös och kontraherad. Efter avvänjning från kardiopulmonell bypass ökar det fulla hjärtat i storlek och det trycksatta venstransplantatet ökar i längd. Dessa förändringar måste tas i beaktande för att förhindra att det saphenösa venstransplantatet knycks (om transplantatet är för långt) eller plattas ut (om transplantatet är för kort). Även om det också är viktigt att få transplantatlängden korrekt för saphena ven transplantat med enstaka anastomoser är den relativt långa transplantatlängden mellan de proximala anastomoserna i aorta och de distala koronaranastomoserna en större felmarginal i längden innan transplantatet knäcks eller plattas ut. De kortare avstånden mellan distala anastomoser i saphenous vein grafts med flera distala anastomoser resulterar i mycket mindre tolerans för fel i uppskattningen av graftlängden.

Det är också konsekvent att den kliniska händelsefrekvensen i form av dödsfall, hjärtinfarkt eller upprepad revaskularisering var högre hos patienter med saphenous vein grafts med flera distala anastomoser. Effektiviteten av koronar bypass-kirurgi är direkt relaterad till graftets genomsläpplighet.3 Eftersom graftfel var högre i saphenous vein grafts med multipla distala anastomoser skulle man förvänta sig att de kliniska resultaten skulle vara sämre hos patienter med saphenous vein grafts med multipla distala anastomoser.

Den här studien har också flera svagheter. Även om de angiografiska och kliniska resultaten kommer från patienter som deltog i den randomiserade PREVENT IV-studien är denna delstudie observationell. Beslutet om huruvida ett enda saphenous vein graft användes för att revaskularisera en kranskärl eller flera kranskärl lämnades till kirurgens gottfinnande. Patienterna tilldelades inte slumpmässigt att få saphenous vein grafts med antingen en eller flera distala anastomoser. En begränsad multivariat analys användes för att ta hänsyn till skillnader i patientfaktorer som kan ha förklarat skillnaderna i de två grupperna; många faktorer är dock svåra att justera för, och vissa skulle troligen påverka en kirurgs beslut om att utföra en eller flera distala anastomoser med ett enda saphenous vein graft.

Två situationer där man föredrar att använda enskilda venstransplantat med flera distala anastomoser är när det finns begränsad venus saphena och när det finns dåliga distala kranskärlsmål. Venen är ofta begränsad och av dålig kvalitet hos patienter med antingen stora varicösa eller små skleroserade vener. Hos dessa patienter är det möjligt att hitta segment som är användbara även om större delen av venen inte är lämplig. I dessa situationer kan det vara nödvändigt att utföra flera distala anastomoser med de bästa segmenten av vena saphena. Även om denna ven är användbar är den ofta inte idealisk. Dessa mindre än idealiska vener är benägna att misslyckas med transplantatet, och denna praxis skulle förväntas påverka patenteringen av transplantat av saphena venus med flera distala anastomoser.

Samma sak gäller när kranskärlen är små med dålig avrinning, och för att förbättra transplantatets patenteringsförmåga kommer kirurgen att föredra att utföra flera distala anastomoser med ett enda transplantat. Man tror att genom att ordna flera små kranskärl med dålig avrinning kan man maximera blodflödet i bypassgraften, vilket resulterar i en bypassgraft som har större sannolikhet att förbli öppen än enskilda grafts. Detta skulle också leda till att man skulle välja bort transplantat med flera distala anastomoser, eftersom bypass-transplantat till kranskärl med dålig avrinning har lägre genomgångsfrekvens.

Mehta och kollegor justerade för målkärl och transplantatkvalitet i analysen och rapporterade liknande resultat i de två grupperna. Den kirurgiska bias som innebär att man använder sekventiella grafts när ledningen är begränsad och kranskärlens målkärl är dåliga kan dock sannolikt inte justeras helt och hållet och bidrog troligen till en del av den lägre genomgångsfrekvens som observerades i saphenous vein grafts med flera distala anastomoser. Den högre kliniska händelsefrekvensen efter 5 år kan också delvis bero på de patientkarakteristika som är förknippade med kirurgens bias för att använda grafts med flera distala anastomoser.

En viktig faktor som påverkar genomgångenheten hos bypassgrafts är målet för kranskärlsartären. Bypassgrafts som utförs till vänster främre nedåtgående kranskärl har den bästa patenterbarheten; de som utförs till diagonala, cirkumflexa grenar och bakre nedåtgående kranskärl har en intermediär patenterbarhet; och de som utförs till höger huvudkranskärl har den sämsta patenterbarheten.17,18 Mehta och kollegor nämner inte justering av graftpatenterbarheten efter målkärl som transplanteras. Detta kan bero på svårigheten att bedöma transplantat med flera distala anastomoser. Andra viktiga patientkarakteristika och faktorer som de inte justerat för i sin analys av graftfel är kön, diabetes mellitus, patientens ålder, kirurg och institution. Kvinnor, patienter med diabetes och yngre patienter har visat sig ha sämre genomsläpplighet för bypassgrafts,2 och enskilda kirurgers eller institutioners fördomar mot enkel eller sekventiell transplantation av venus saphena kan ha bidragit till deras resultat.

När man utvärderar genomsläppligheten för transplantat av venus saphena med multipla distala anastomoser, är det viktigt att ta hänsyn till den sekventiella transplantationstekniken. Man tror att de bästa sekventiella transplantatpateterna erhålls genom att placera den sista distala anastomosen av det sekventiella transplantatet till kranskärlet med störst avrinning. Mindre kranskärl med dålig avrinning anastomoseras till transplantatet mer proximalt. Denna teknik säkerställer största möjliga blodflöde genom transplantatet och ökar därför sannolikheten för att hela transplantatet förblir öppet. Denna metod står i kontrast till en metod där de små kranskärlen med dålig avrinning anastomoseras i den distala änden av det sekventiella transplantatet. Med denna teknik kommer blodflödet distalt att vara lågt, vilket ökar sannolikheten för att transplantatet misslyckas. I den här studien tas ingen hänsyn till hur dessa olika tekniker påverkar genomsläppligheten hos transplantat med flera distala anastomoser. Det skulle därför vara intressant, om uppgifterna tillät författarna att göra det, att utföra en hierarkisk analys med blandade modeller som utgick från enskilda distala anastomoser (kranskärl, anastomosens position i sekvensen – med början i terminal änd-till-sida och bakåt längs ledningen – kranskärlets kvalitet vid anastomosen och graden av stenos vid 1-års angiografi). Nästa nivå i hierarkin skulle vara varje kanal (en eller flera distaler), därefter patienten, därefter kirurgen/institutionen. Denna analysstrategi skulle undvika att straffa ett helt sekventiellt transplantat för stenos i till exempel det första och minsta kärlet i sekvensen och skulle tillföra viktig information till vår förståelse av sekventiell transplantats genomsläpplighet.

Kliniska slutsatser

Denna studie av Mehta och kollegor, tillsammans med tidigare publikationer från PREVENT IV-studien, är en allvarlig påminnelse om akilleshälen hos transplantat av saphena venus – deras mindre än ideala genomsläpplighetsgrad. I den aktuella studien påminns vi om nödvändigheten av att göra tekniskt perfekta kranskärlsbypassoperationer. Vare sig man utför transplantat med en eller flera distala anastomoser måste de utföras tekniskt perfekt, och man måste se till att anastomoserna, transplantatlängderna och läget är korrekt.

Trots att PREVENT IV är en samtida prövning med moderna kirurgiska tekniker och mediciner är misslyckandet med transplantat med en anastomos med en 1-årig misslyckandefrekvens på 40-50 % bland de högsta som någonsin har rapporterats. Detta är alarmerande och tyder på att, förutom teknisk excellens vid bypassgrafting, ytterligare framsteg måste göras för att förhindra både intimal skada under venkirurgi och exponering för arteriellt tryck, och trombocytadherensen och dess resulterande inflytande på utvecklingen av intimal hyperplasi och åderförkalkning.

Dessa fynd understryker också den överdrivna användningen av saphenous vein grafts och underutnyttjandet av arteriella grafts vid kranskärlskirurgi i Förenta staterna. Interna arteria thoracica-transplantat användes endast hos 92 % av patienterna i den här studien, och endast hos 90 % av dem som genomgick saphenous vein grafts med flera distala anastomoser. Detta trots de rapporterade kliniska fördelarna med enkel och bilateral transplantation av inre bröstkorgsarterier,19-21 ett resultat av deras överlägsna genomgångsförmåga jämfört med venkateter.2,22 I USA får 95 % av de patienter som genomgår primär koronarkirurgi enkel transplantation av inre bröstkorgsarterier, och endast 4 % får bilaterala transplantationer av inre bröstkorgsarterier (Society of Thoracic Surgeons Database). För att ytterligare förbättra resultaten av koronarkirurgi bör fler arteriella transplantationer utföras.

Offentliggöranden

Inget.

Fotnoter