June 2, 2016
Trots nedgång, De flesta läkare ändrade inte förskrivningsmönster
Under det första året som två lagar i Florida som syftade till att begränsa förskrivningar av opioider trädde i kraft skrev delstatens främsta förskrivare av opioider ut betydligt färre recept på denna typ av smärtstillande läkemedel, visar en ny analys ledd av forskare vid Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health.
Till samma tid påverkade lagen inte den extrema koncentrationen av opioidförskrivning bland en liten grupp vårdgivare: Ungefär 4 procent av förskrivarna stod för 40 procent av recepten på opioida smärtstillande medel som utgjorde två tredjedelar av alla sådana piller som skrevs ut i Florida. Primärvårdsläkare utgjorde mer än hälften av de främsta förskrivarna. Dessa resultat tyder både på politikens potentiella effekt när det gäller att begränsa förskrivningar bland förskrivare med hög förskrivningsvolym och på gränserna för den nya politiken, eftersom många läkare fortfarande förskrev i hög utsträckning.
I den nya analysen följdes patienter och förskrivare från juli 2010 till november 2012; de två strategierna genomfördes i slutet av 2011. Den första policyn skapade delstatens program för övervakning av receptbelagda läkemedel (Prescription Drug Monitoring Program, PDMP), en databas som spårar enskilda recept, inklusive patientnamn, datum och förskrivna mängder, så att läkare kan hålla utkik efter personer med flera recept från flera läkare, något som förknippas med missbruk och olaglig användning. Den andra lagen gällde så kallade ”pillerfabriker”, löst reglerade smärtkliniker som ofta har opioidrecept i opioidförskrivningar som är oproportionerligt höga. Floridas ”pill mill”-åtgärd kräver att kliniker registrerar sig hos staten och att de ägs av en läkare.
Under den ettåriga perioden efter att lagen trädde i kraft uppskattar forskarna att opioidförskrivningar från Floridas främsta opioidförskrivare sjönk med 6,2 procent och att den totala volymen som skrevs ut av denna grupp sjönk med 13,5 procent (jämfört med ett scenario där lagarna inte hade genomförts). I denna grupp minskade också antalet patienter, med 5,1 procent. (De fyra största procenten omfattade 1 526 vårdgivare av totalt 38 465 i delstaten). Bland de återstående 96 procenten av förskrivarna sjönk förskrivningarna med endast 0,7 procent.
Resultaten publicerades online den 2 juni i tidskriften Drug and Alcohol Dependence.
Opioidmissbruk och -missbruk har nått epidemiska proportioner i USA, med i genomsnitt 44 personer som dör av opioider varje dag. För att ta itu med epidemin utfärdade Centers for Disease Control and Prevention nyligen nya riktlinjer för förskrivare som initierar opioider för smärta utan cancer i primärvården. Riktlinjerna rekommenderar att förskrivarna använder opioider endast när andra behandlingar har misslyckats och att de använder dem i lägre doser och under kortare tid än tidigare. Dessutom har alla delstater i landet utom Missouri nu ett program för övervakning av receptbelagda läkemedel.
”Våra resultat visar hur statliga riktlinjer som PDMPs kan minska opioidanvändningen bland de högsta förskrivarna”, säger Hsien-Yen Chang, Ph.D., biträdande forskare vid Bloomberg School’s Department of Health Policy and Management och studiens huvudförfattare. ”Men vår rapport visar också att program som PDMPs måste kompletteras med många andra åtgärder för att bekämpa epidemin av missbruk och icke-medicinsk opioidanvändning.”
För analysen jämförde forskarna förskrivningsdata från IMS Healths LRx för både Florida och Georgia, som vid den tidpunkten inte hade vare sig en förskrivningsdatabas eller en policy för ”pill mill” på plats. Forskargruppen jämförde opioidförskrivningar mellan juli 2010 och juni 2011 – innan lagarna trädde i kraft – med de förskrivningar som gjordes mellan oktober 2011 och november 2012. (Tremånadersintervallet, juli 2011 till september 2011, gjorde det möjligt för Floridas två nya lagar att träda i kraft). Forskarna identifierade de främsta, eller ”högrisk”, vårdgivare som skrev ut flest opioida smärtstillande läkemedel under fyra på varandra följande kvartal. (Med ”högriskförskrivare” menar författarna de som är mest benägna att förskriva opioider. De noterar att det är en kvantitativ snarare än kvalitativ beskrivning.)
Chang noterar att forskarna inte hade information om patienternas diagnoser och därför inte kunde bedöma i vilken grad förskrivningarna var kliniskt lämpliga, vare sig före eller efter det att riktlinjerna trädde i kraft.
”När vi tittade på antalet recept under året innan de två lagarna trädde i kraft blev vi mycket förvånade över hur koncentrerade recepten var bland en undergrupp av förskrivare”, säger studiens förste författare, G. Caleb Alexander, MD, M.S., docent vid Bloomberg School’s Department of Epidemiology. ”Samtidigt är detta inte de enda förskrivarna som vi bör oroa oss för. Det finns ett omisskännligt samband mellan volymen opioider på marknaden och skador och dödsfall till följd av dessa läkemedel, och vårdgivare har ett delat ansvar för i vilken utsträckning dessa produkter förskrivs.”
Författarna konstaterar att det är svårt att helt separera effekten av PDMP och lagen om piller. Men de menar att läkarna bör få för vana att kontrollera databasen innan de skriver ut ett recept.
”Vid någon tidpunkt bör det vara lika rutinmässigt att kontrollera receptdatabasen innan en opioid förskrivs som att göra ett njurprov innan man påbörjar en ny blodtrycksbehandling”, säger Alexander. ”Jag tror att vi kommer att nå den punkten; vi kommer att se receptdatabaser användas på samma sätt som dessa andra verktyg och få en ännu större effekt.”
”Impact of Prescription Drug Monitoring Programs and Pill Mill Laws on High-Risk Opioid Prescribers: A Comparative Interrupted Time Series Analysis” skrevs av Hsien-Yen Chang, Tatyana Lyapustina, Lainie Rutkow, Matthew Daubresse, Matt Richey, Mark Faul, Elizabeth A. Stuart och G. Caleb Alexander.
Detta arbete finansierades av Robert Wood Johnson Foundation (RWJF) Public Health Law Research Program och Centers for Disease Control and Prevention (CDC) under Cooperative Agreement U01CE002499. RWJF hade ingen roll i utformningen och genomförandet av studien, analysen eller tolkningen av data, och förberedelse eller slutgiltigt godkännande av manuskriptet före publicering. CDC bidrog till tolkningen av studien men hade ingen roll i det slutliga beslutet att skicka in manuskriptet för publicering. Trots detta är de åsikter och slutsatser som uttrycks enbart författarens/författarnas och bör inte tolkas som att de representerar åsikterna hos CDC eller något annat organ inom den federala regeringen.
Mediekontakter för Johns Hopkins School of Public Health: Barbara Benham på 410-614-6029 eller [email protected] Stephanie Desmon på 410-955-7619 eller [email protected].