Abstract
Vartor är godartade proliferationer av hud och slemhinnor som orsakas av infektion med humant papillomvirus. De behandlas vanligen med destruktiva modaliteter såsom kryoterapi med flytande kväve, lokal injektion av bleomycin, elektrokoagulering, topisk applicering av glutaraldehyd samt lokal och systemisk interferon-β-behandling. Dessa behandlingsmetoder orsakar ofta smärta och ibland ärrbildning eller pigmentering efter behandlingen. Vi rapporterar härmed ett fall med en vårta i höger pekfinger som framgångsrikt behandlades med topikalt aktiverat D-vitamin.
1. Introduktion
Vartor är en godartad proliferation av hud och slemhinnor som orsakas av infektion med humant papillomvirus (HPV). HPV är allestädes närvarande, och njurtransplantatmottagare (RTR) kanske aldrig helt klarar av HPV-infektioner, som är de vanligaste återkommande infektionerna. Denna infektion är viktig på grund av dess koppling till utvecklingen av vissa hudcancerformer, särskilt skivepitelcancer. Regelbunden övervakning, undvikande av sol och patientutbildning är viktiga aspekter av behandlingsstrategin. Vårtor behandlas vanligen med traditionella destruktiva metoder som kryoterapi med flytande kväve, lokal injektion av bleomycin, elektrokoagulering, topisk applicering av glutaraldehyd samt lokal och systemisk behandling med interferon-β . Patienterna tolererar dock dåligt dessa behandlingsmetoder eftersom de ofta orsakar smärta, särskilt hos barn, och ibland ärrbildning eller pigmentering efter behandlingen. Ingen behandling har varit enhetligt effektiv, och vårtor är ofta refraktära, särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar där deras livskvalitet är hotad. Här rapporterar vi en RTR med en vårta i höger pekfinger, som framgångsrikt behandlades med ett aktuellt aktiverat D-vitamin.
2. Fallrapport
En 41-årig kvinna med okänd ursprunglig njursjukdom fick en njurtransplantation från avliden donator i januari 2009. Hon behandlades med immunosuppressiv behandling baserad på takrolimus, steroid och mykofenolatmofetil. Hon presenterade 19 månader efter transplantationen en vårta på höger pekfinger (figur 1 a)) som delvis försvann efter sex månaders behandling med kryoterapi och elektrokoagulation, men den återväxte snabbt. Vi försökte behandla med enkel lokal applicering av aktiverat D-vitamin (gasbinda fuktad med kalcitriol 0,5 μg lösning) minst två gånger om dagen (på morgonen och nästa natt). Patienten uppmanades att återigen applicera en gasbinda fuktad med kalcitriol 0,5 lösning efter varje handtvätt. Tre månader senare försvann vårtan utan smärta eller andra biverkningar (figur 1 b)), och den har inte återkommit under de nio månader som gått sedan den försvann. Medicineringen tolererades väl. Inga biverkningar eller onormala serumtestresultat, inklusive förhöjd serumkalciumnivå, observerades.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Förekomsten av vårtor hos RTR varierar från 8 % till 55 % beroende på patientens egenskaper, tiden sedan transplantationen och immunosuppressiva protokoll . Hudbiopsi och identifiering av HPV-typen krävs för att ställa en exakt diagnos. Tyvärr kunde vi inte ta biopsier från den drabbade lesionen. Därför baserades vår diagnos endast på det kliniska utseendet. D-vitaminsystemet har flera fysiologiska och farmakologiska effekter som förmedlas genom verkan av D-vitaminreceptorerna (VDR). Nyligen har VDR-aktivatorer (VDRA) visat sig hämma cellreplikation och ha immunmodulerande egenskaper. En viktig observation rapporterades som tydde på att aktivering av toll-like receptor (TLR) i humana makrofager uppreglerade uttrycket av D-vitaminreceptor- och D-1-hydroxylasgener, vilket ledde till induktion av den antimikrobiella peptiden . Detta tyder på ett samband mellan TLR och D-vitaminmedierad medfödd medfödd immunitet . Tidigare har topisk applicering av D-vitaminderivat blivit en förstahandsbehandling vid rutinbehandling av kronisk plackpsoriasis och palmoplantar keratos . En kombination av isotretinoin och kalcitriol har rapporterats som den mest effektiva behandlingen av HPV-associerade precancerösa och cancerösa hudlesioner . Effekten av D-vitaminderivat spekulerades härröra från dess potential att reglera epidermal cellproliferation och differentiering och att modulera cytokinproduktionen . Vår fallrapport visar för första gången så vitt vi vet att lokal applicering av aktiverat D-vitamin är en effektiv och väl tolererad tilläggsbehandling av recalcitrant vårta. Ett nytt intresseområde är de nivåer av aktiverat D-vitamin som ska uppnås, särskilt i förhållande till den lokala regleringen av celltillväxten . Dessa nivåer kan ge en förklaring till den slående effekten av aktiverat D-vitamin och den minimala effekten av den enkla appliceringen i denna studie. Trots de föreslagna mekanismerna kan all behandling av vårtor förväxlas med en stark placeboeffekt. Därför inser vi behovet av ytterligare placebokontrollerade studier innan några slutgiltiga slutsatser kan dras. Avsaknaden av regression av vårtan innan den behandlades med andra modaliteter hos samma patient verkar dock tyda på en lokal snarare än en systemisk eller placeboeffekt.