Gastrointestinala polyper:

Är du säker på att din patient har juvenil polypos (JP)? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

Juvenil polypos är ett sällsynt autosomalt dominant tillstånd som kännetecknas av multipla juvenila polyper främst i kolorektalen, men kan också finnas i hela övre mag-tarmkanalen. Diagnosen av JP kan vara utmanande på grund av överlappningen med andra hamartomatösa polyposis syndrom. Termen ”juvenil” hänvisar till typen av polyper och inte till åldern när polyperna börjar. Patienter med JP har en ökad risk att utveckla kolorektalcancer.

Påverkad rektalblödning som uppträder under det första decenniet av livet är den vanligaste presentationen av JP. Anemi kan förekomma. Polyper finns oftast i kolorektum men kan utvecklas i magsäcken och tunntarmen. Patienterna kan presentera sig med blod och slem som passerar rektalt vilket gör det viktigt att skilja dem från ett inflammatoriskt tillstånd som infektion eller inflammatorisk tarmsjukdom.

Det är viktigt att ta en familjehistoria. Förekomst av tidig kolorektalcancer eller historik av polyper hos släktingar ger upphov till möjligheten av ett ärftligt polyposis-syndrom. En juvenil polyp kan prolapsa genom rektum. En patient kan kallas för en ”rektal prolaps”. Det kan vara till hjälp att be föräldrarna ta ett fotografi av prolapsen för att hjälpa till att skilja dessa tillstånd åt. JP-polyperna uppträder vanligen vid det tredje decenniet.

Ett kombinerat syndrom med juvenila polyper och hereditär hemorragisk telangiektasi (HHT) har nyligen rapporterats. Kännetecken för HHT är bland annat hud- och slemhinnetelangiektas, pulmonella, cerebrala och hepatiska arteriovenösa missbildningar. Patienter med HHT har ofta en historia av återkommande epistaxer.

Det är viktigt att göra skillnad på att en solitär juvenil polyp med stor sannolikhet inte ökar risken för kolorektal cancer. Däremot har patienter med flera juvenila polyper en betydligt ökad risk för malignitet. Patienter med JP kräver livslång cancerövervakning.

Sällan kan spädbarn uppvisa diarré, rektal blödning och proteinlösande enteropati på grund av en omfattande polyposbörda sekundärt till juvenil polypos.

Patienter med JP har rapporterats med andra morfologiska kännetecken som digital klubbning, kongential hjärtsjukdom, läpp- eller gomspalt och alopeci. Dessa fenotyper representerar sannolikt ett spektrum av underliggande mutationer som för närvarande inte är identifierade/karakteriserade.

Diagnostik av juvenil polypos

En koloskopi rekommenderas vid symtomdebut eller i tidiga tonåren om det finns en familjehistoria av JP.

Det antal polyper som krävs för att klassificera en patient med JP har diskuterats. De flesta experter accepterar följande kliniska kriterier för att klassificera en patient med JP. Minst en av:

1. Fem eller fler juvenila polyper i colorectum

2. Juvenila polyper i hela mag-tarmkanalen

3. Vilket som helst antal juvenila polyper med en familjehistoria av juvenila polyper

I unga pediatriska patienter med två eller tre juvenila polyper som kanske inte för närvarande uppfyller de diagnostiska kriterierna för JP, föreslås nära uppföljning. Dessa patienter kan vara på väg att utveckla JP och endast en omprövning kan avgöra den slutliga fenotypen.

De flesta juvenila polyper kan avlägsnas endoskopiskt på ett säkert sätt med hjälp av snare-polypektomi.

Histologisk granskning av patologen är absolut nödvändig för att ställa diagnosen. Det är ofta till hjälp att diskutera eventuella JP-fall med patologen eftersom tolkningen av histologin kan vara utmanande.

Polypernas patologi

Tecknet juvenil avser typen av polyper och inte åldern för polypernas uppkomst.

Juvenila polyper har en slät yta, är ofta täckta av exsudat och kan vara fastsittande eller pedunculerade. Storleken är varierande och varierar från några millimeter upp till 5 centimeter. Histologiskt uppvisar juvenila polyper en expansion av lamina propria, med dilaterade cystor fyllda med mucin. Det finns ofta ett framträdande inflammatoriskt infiltrat.

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

Solitära juvenila polyper är en vanlig orsak till gastrointestinala blödningar hos barn. Det finns inga starka bevis för en ökad risk för gastrointestinal cancer hos barn med en solitär juvenil polyp.

Om ett barn har två eller tre juvenila polyper så väcker detta möjligheten av juvenil polyposis.

Den noggranna kliniska utvärderingen, som inkluderar undersökning av patientens hud och genomgång av polypens patologi, gör det vanligtvis möjligt att ställa diagnosen specifikt polyposis syndrom. Ibland hos barn när fenotypen inte är fullt utvecklad kan det ta längre tid att karaktärisera det underliggande tillståndet. Identifiering av en specifik mutation bekräftar diagnosen. Tyvärr utesluter inte icke-informativa genetiska resultat en underliggande mutation och/eller predisposition för gastrointestinal cancer.

Underåriga polyper kan orsaka utmaningar vid utvärderingen av patienter med polyper. Diagnosen av JP kan vara svår på grund av den fenotypiska överlappningen med andra hamartomatösa polypossyndrom. Patienter med Peutz-Jeghers syndrom (se avsnittet om PJS) kan utveckla små magsäcks- eller kolonpolyper utan den klassiska histologin för glatt muskulatur och verkar mer juvenilliknande.

Polyper som hittas vid Cowdens syndrom består av en mängd olika typer av polyper, inklusive juvenila (vanligast), lipom, inflammatoriska och ganglioneurom. Det finns inga patologiska särdrag hos de juvenila polyper som ses vid JP eller Cowdens syndrom. Dessutom kan de polyper som hittas vid Cronkite-Canadas syndrom vara svåra att skilja från polyperna vid JP. Klinisk utvärdering är viktig för att skilja dessa polypossyndrom åt. Kännetecknet för Cowdens syndrom är multipla trichilemmom i ansiktet som oftast finns i anslutning till munnen, näsan och ögonen.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

JP är ett genetiskt tillstånd. Inom familjemedlemmar som bär på samma mutation kan sjukdomsuttrycket vara varierande. Det kan finnas andra mutationer eller miljöfaktorer som påverkar det fenotypiska uttrycket av polypossyndrom.

Vilka laboratorieundersökningar bör man begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

En komplett blodstatus görs för att screena för järnbristanemi. Serum totalprotein och albumin kan indikeras om man misstänker proteinlösande enteropati hos ett spädbarn.

Kulle bildgivande undersökningar vara till hjälp? Om ja, vilka?

Förr rekommenderades en tunntarmserie för att bedöma tunntarmen med avseende på polyper. Känsligheten hos en tunntarmserie är låg och den medför nackdelen att patienten utsätts för strålning. Videokapsel enteroskopi (VCE) och magnetresonans enterskopi (MRE) kommer troligen att bli de bildundersökningar som väljs för att utvärdera tunntarmen. Känsligheten i båda studierna tycks vara högre än vid en serie undersökningar av tunntarmen och har fördelen att man slipper joniserande strålning. Prospektiva VCE- och MRE-studier som omfattar pediatriska patienter med polyposis-syndrom pågår.

Om du kan bekräfta att patienten har juvenil polypos, vilken behandling bör då inledas?

Den kliniska hanteringen består huvudsakligen av förebyggande av maligna komplikationer. De flesta juvenila polyper kan avlägsnas endoskopiskt.

Periodisk övervakningskoloskopi bör påbörjas när symtomen börjar eller i tidiga tonåren om det finns en familjehistoria av JP. Intervallet mellan koloskopierna bestäms av antalet polyper. Generellt är en koloskopi minst vart tredje år indicerad när övervakningen väl har påbörjats. Övre endoskopi för magsäcks- och duodenalpolyper bör påbörjas i tidiga tonåren.

Kolektomi kan övervägas om polyperna är för svåra att kontrollera endoskopiskt eller om dysplasi förekommer. Om dysplasi förekommer, polypos är omöjlig att hantera med endoskopi eller om övervakning inte är möjlig, bör klinikern ha en låg tröskel för att rekommendera kolektomi. De kirurgiska alternativen omfattar subtotal kolektomi med ileorektal anastomos eller total proktokolektomi med pouch.

Den extremt sällsynta JP-fenotypen i samband med proteinlösande enteropati i spädbarnsåldern kan vara en mycket utmanande situation. Det är viktigt att bedöma omfattningen av polyposen. Kirurgiskt ingrepp krävs ofta.

Vad är de möjliga följderna av juvenil polypos?

Risk för cancer hos JP

Som ses i andra ärftliga syndrom för kolorektal neoplasi är ökad risk för kolorektalcancer (CRC) förknippad med tidig debut av cancer. Medelåldern vid diagnos av CRC är i det tredje eller fjärde decenniet i de flesta studier av JP-patienter. CRC i JP har rapporterats under tonåren.

Det finns en markant ökad risk för CRC i JP. Hopkins grupp utförde en personårsanalys där man jämförde incidensen av CRC hos patienter med JP med den allmänna befolkningen. Livstidsrisken för kolorektalcancer beräknades till 39 procent. RR (95 % CI) för CRC var 34,0 (14,4 till 65,7).

Andra maligniteter, inklusive cancer i magsäcken, tunntarmen och bukspottkörteln, har rapporterats hos JP. Frekvensen verkar vara mycket lägre än risken för kolorektalcancer. Inga formella riskbedömningar finns för närvarande tillgängliga.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

JP är ett autosomalt dominant tillstånd. Incidensen är ungefär 1 på 100 000 individer. Isolerade juvenila polyper förekommer hos 2 % av barnen. Beroende på vilken serie som rapporteras har mellan 30 och 50 % av de patienter som uppfyller de kliniska kriterierna för JP en identifierad mutation.

Genetik för JP

Som nämnts ovan har mellan 30 och 50 % av JP-patienterna en identifierad mutation. Tidigare rekommenderade vissa centra inte genotypning för JP-patienter med argumentet att frekvensen för identifiering av en mutation var låg. Det finns två skäl att stödja genotypning i JP. Det första skälet är att om en mutation identifieras hos en proband kan andra riskfamiljemedlemmar testas med nästan 100 % noggrannhet. För det andra stöder den senaste upptäckten att en undergrupp av JP-patienter kan ha ett behandlingsbart syndrom, HHT, identifiering av JP-patienter i riskzonen.

Omkring hälften av patienterna med JP och en identifierad mutation har en mutation i SMAD4-genen på kromosom 18. I den senaste litteraturen har det rapporterats att JP-patienter med SMAD4-mutationer har mycket hög risk att ha det kombinerade JP-HHT-syndromet och därför har JP cancerrisker men riskerar HHT-komplikationer. Att klassificera en patient med HHT kan vara en utmaning och kan kräva många undersökningar. Därför är det viktigt att veta vilka JP-patienter som löper risk att drabbas av HHT enligt genotyp, så att patienterna kan utvärderas av HHT-experter. Mutationer i genen BMPR1A (bone morphogenetic protein receptor 1A) hittas hos cirka 1/3 av JP-patienterna där en mutation har hittats. Kommersiella gentester finns tillgängliga för JP.

Hur kan juvenil polypos förebyggas?

Att inkludera genetisk rådgivning är viktigt. För närvarande har inga kemopreventionsmedel visat sig vara effektiva för JP.

Vad finns det för bevis?

”Risk för kolorektalcancer vid juvenil polypos”. Gut. vol. 56. 2007. 965-967. (Ger cancerfrekvenser och resultat i en stor JP-kohort.)

”Juvenile Polyposis Syndrome”. World J Gastroenterol. vol. 17. 2011. pp. 4839-44. (En värdefull genomgång av JP.)