(Histologisk grund för kolposkopiska fynd)
Det normala epitelet
Om en remsa med normalt stratifierat skivepitel placeras mellan kolposkopets starka ljus och det observerande ögat, är den bild som bildas resultatet av att ljuset passerar genom de ytliga glykogena cellerna och de basala lagren av den skivepitelaktiga slemhinnan för att nå den underliggande lamina propria. Den reflekterade bilden kommer därför att påverkas av förekomsten av intravaskulära röda blodkroppar och kommer att vara i det röda färgområdet. Ju tjockare epitelet är, desto blekare är den röda färgen. Ju tunnare epitelet är, desto rödare är bilden; normalt sett sträcker sig inga blodkärl in i epitelet med undantag för de blodkärl som finns i de stromala papiller som är begränsade till epitelets basala zon.
I var och en av de grapelliknande strukturerna i det kolonnformiga epitelet finns det ett knippe kapillärer som är åtskilda från observatören av endast ett lager kolonnformiga celler. Detta förklarar varför det kolonnära epitelet ser intensivt rött ut för blotta ögat (figur 1,2).
Figur 1 Histologisk grund för kolposkopisk syn på skivepitel och kolonnärt epitel i livmoderhalsen.
Figur 2 Kolposkopisk bild: kolumnariskt cervixepitel i mitten som ser intensivt rött ut och moget skivepitel i periferin. Notera tunna cervikala kärl ovanför en Nabothian cysta längst ner till vänster i fotot.
Kolposkopiskt utseende av metaplastiskt och atypiskt epitel
Den kolposkopiska morfologin hos det atypiska epitelet som hyser CIN är beroende av ett antal faktorer. Dessa inkluderar:
- Epitelets tjocklek – ett resultat av antalet celler och deras mognad.
- Variationer i blodkärlsmönster.
- Förändringar i ytkontur och eventuella tillhörande förändringar i det täckande epitelet (keratinisering).
Acetowhite epithelium
När cervixepitelet ser grovt normalt ut men blir vitt efter applicering av ättiksyralösning (3-5 %) kallas vita områden för acetowhite epithelium.
Hur ättiksyra fungerar som kontrastmedel är oklart. Det kan modifiera cellulära proteiner, inklusive cytokeratiner och kärnproteiner. Konfokal mikroskopi före och efter applicering av ättiksyra har visat på en ökad kärnsignal, vilket innebär ökad ljusspridning av kärnmaterial. Slutligen tror man (men det är ännu inte bevisat) att ättiksyra dehydrerar cellen, som blir kvar med organeller, cytoskelettfilament och kärnproteiner. På detta sätt framstår vävnaden som mer ”tät”. Onormala epitelceller innehåller en ökad mängd protein, och applicering av utspädd ättiksyra leder till att de förstorade kärnorna överlappar varandra. Ljuset kan inte passera genom epitelet och reflekteras tillbaka till kolposkopisten och framstår som vitt.
Det kan finnas olika grader av acetowithet, beroende på epitelets tjocklek och graden av kärnornas utvidgning och täthet.
Förändringen är övergående och reversibel. Den kan förnyas genom förnyad applicering av ättiksyra. Vithetens intensitet, dess snabba uppkomst, dess varaktighet och hur snabbt den försvinner är alla relaterade till antalet omogna, onormala eller neoplastiska celler. Ju större antalet sådana celler är, desto intensivare är vitheten, desto snabbare utvecklas förändringen och desto längre varar den.
Acetowitförändringarna är de viktigaste av alla kolposkopiska kännetecken eftersom de är förknippade med alla grader av CIN.
Kolposkopister utvärderar färgen och tätheten av acetowitreaktionen för att bedöma allvarlighetsgraden av lesionen. Acetowhitepitelet varierar från svagt eller ljust vitt (omogen metaplasi och låggradiga förändringar) till tätt gråvitt (höggradiga lesioner). Färgen är något subjektiv och kan därför vara svår att klassificera. Variationer av vitt kan vara ännu svårare att beskriva. Bländning kan också påverka bestämningen av färg. Dilemmat med färgbeskrivning påverkas ytterligare av de varierande belysningskällorna för kolposkop, som avger något olika våglängder eller nyanser av vitt ljus (figur 3-10).
Figur 3 Acetovitt epitel av omogen skivepitelmetaplasi ( ljusreflektioner i den övre delen av fotot).
Figur 4 Translucent acetowit metaplastiskt epitel
Figur 5 Translucent acetowit metaplastiskt epitel (vaginala valvet – medfödd transformationszon).
Figur 6 Utmärkande acetowit epitel (snöliknande utseende) av en LSIL.
Figur 7 Cervikala kondylomatösa lesioner.
Figur 8 LSIL. Kondylomatösa lesioner i livmoderhalsen. Ljus acetowit epitel, mikropapillär yta på lesionerna.
Figur 9 Acetowitthet hos en HSIL. Ogenomskinlig, gråvit av en CIN3-lesion.
Figur 10 Acetovitt epitel i en HSIL. Ogenomskinlig acetowithet. Läsionen är tydligt avgränsad från det omgivande normala skivepitelet)
Som man kan se på figur 11 är det möjligt att ha olika grader av acetowhiteness inom samma lesion, med perifera svaga acetowhite-förändringar som åtföljs av en central tät acetowhite-reaktion. Detta fynd är känt som en intern marginal och kan vara förknippat med betydande höggradiga lesioner.
Figur 11. ”Lesion inom en lesion” (tätt vitt av en CIN3-lesion i mitten nära livmoderhalsens öppning, svag acetowitthet i periferin – CIN1)
Inte allt epitel som blir acetowit är onormalt. Alla celler med en förstorad kärna, t.ex. metaplastiska celler eller celler som traumatiserats av infektion eller friktion (regenerativa förändringar) kan uppvisa olika grader av acetowhiteness. Intensiteten av acetowhiteness korrelerar inte alltid med skadans svårighetsgrad: Kondylom kan ha ett slående vitt utseende med mycket snabb uppkomst medan vävnad med CIN3 eller mikroinvasiva förändringar kan ha en tjock vit eller gråaktig färg. Det kan således vara omöjligt att skilja mellan godartade och neoplastiska fynd, i vilket fall som helst, och biopsi är den enda lösningen, när kolposkopisten inte kan vara säker.
Det är viktigt att avgöra om acetowhite-reaktionen förekommer på det skivepiteliska eller kolumnariska epitelet. Om det kolumnära epitelet uppvisar en acetowhite-reaktion kan det röra sig om normalt metaplastiskt epitel (figur 12, 13), atypiskt metaplastiskt epitel (figur 14) eller en körtelepitelavvikelse (figur 15). Om intraepitelial neoplasi finns vid öppningen av en körtelkrypt kan den uppträda som en vitkryptisk körtelöppning. Dessa manschettformade körtelöppningar bör lätt kunna särskiljas från den svaga kanten av metaplastiskt epitel som omger normala körtelöppningar.
Figur 12 Normal metaplasi i ett tidigt skede.
Figur 13 Normal metaplasi i ett sent skede.
Figur 14 Metaplastiskt epitel (små pilar) som täcker områden med kolumnar epitel (omogen skivepitelmetaplasi). En CIN2-lesion (stor pil) i ett område med metaplastiskt epitel. Lägg märke till det metaplastiska epitelets genomskinliga acetowhiteness och CIN2-lesionens ogenomskinliga acetowhiteness.
Figur 15 Cervikalt adenokarcinom. Bilden är helt annorlunda än normal metaplasi.
Punktur och mosaikmönster
Om vi kombinerar ett block med skivepitelceller med en förändring av kärligheten där blodkärlen, i stället för att vara begränsade till lamina propria, sträcker sig ut till epitelytans yta, kan vi identifiera ett distinkt mönster som kallas punktur. Efter applicering av ättiksyra kommer kärlens spetsar att ses kolposkopiskt som röda prickar som perforerar det acetovita epitelet (figur 16 a, b, c).
Figur 16 (a, b, c) Histologiskt underlag och kolposkopisk bild av punktering.
Om kärlsystemet dock inte når ytan utan endast delvis sträcker sig genom epitelet bildar det ett korgliknande nätverk runt blocken av omogna celler och en distinkt kolposkopisk bild kallad mosaikstruktur uppstår. Efter applicering av ättiksyra kan toppen av det korgliknande arrangemanget av kärl som omger de onormala cellblocken identifieras som en röd linje. Utseendet påminner om kakel på ett golv och därför används termen ”mosaik” för att beskriva bilden (figur 17 a, b, c).
Figur 17 (a, b, c) Histologisk grund och kolposkopisk bild av mosaik
Punktering och mosaik kan ses i både normalt och onormalt cervixepitel. Onormala kärl kan visualiseras med ett rödfritt (grönfiltrerat) ljus.
Exempel på icke neoplastiskt epitel som uppvisar punktering, mosaik eller bådadera inkluderar inflammatoriska tillstånd som trikomoniasis, gonorré eller klamydiainfektion eller mycket aktiv omogen skivepitelmetaplasi. Om punkturen eller mosaiken inte är belägen i ett fält med acetowit epitel är det osannolikt att den är associerad med CIN.
Figur 18 visar början på atypisk skivepitelmetaplasi. De vaskulära strukturerna är inte sammankopplade, och det metaplastiska epitelet fyller helt och hållet ut veck och klyftor i det kolumnära epitelet. Kolposkopiskt ser vi rödaktiga fält separerade av vitaktiga gränser; detta kolposkopiska fynd kallas omvänd mosaik.
Figur 18 Rödaktiga fält separerade av vitaktiga gränser (omvänt mosaikmönster). LSIL i ett område med omogen metaplasi. Notera satellit LSIL-lesioner på det mogna skivepitelet.
Punkteringen eller mosaikmönstret beskrivs som fint eller grovt. Om kärlen har en fin kaliber, är regelbundna och ligger nära varandra (litet interkapillärt avstånd) är det mer troligt att mönstret representerar en godartad process (metaplasi) eller låggradig CIN (figurerna 19, 20).
Om kärlens interkapillära avstånd är större och de är grövre till utseendet är graden av lesionen vanligen allvarligare, och det är osannolikt att det rör sig om en godartad process. Generellt sett ökar avståndet mellan kapillärslingorna (interkapillärt avstånd) när mängden cellproliferation ökar. Ju högre grad av CIN desto större är avståndet mellan kapillärslingorna. Grova punkteringar, som ses vid HSIL, kännetecknas av stora oregelbundet stora prickar som kan synas ovanför epitelytan. Det interkapillära avståndet är ökat och avståndet är ojämnt (figur 21-23).
En fortsatt produktion av angiogena faktorer i närvaro av en ihållande cellproduktion resulterar i ytterligare kärltillväxt. Kapillärslingorna börjar arborisera och sammanfalla under ytan. Mosaikism är en naturlig utveckling av punktbildning, och det är vanligt att se bevis för punktbildning i anslutning till eller inom ett område med mosaikism. Mosaikplattorna uppvisar oregelbundna former och varierande storlekar (figurerna 24 och 25).
Figur 19 Fina punkteringar och mosaik av omoget metaplastiskt epitel (fin kaliber på kärlen, litet interkapillärt avstånd)
Figur 20 Finpunktion och mosaik av en LSIL
Figur 21 Grovpunktion av en CIN 3-lesion. Stor diameter på kärlen.
Figur 22 Grov mosaik av en CIN 3 lesion. Observera grova punkteringar i mosaikens plattor.
Figur 23 Grova punkteringar och omvänd mosaik av en HSIL
Figur 24 Grov mosaik (grönt filter). Plattor av varierande storlek med punktering framträdande i mitten av vissa plattor. Asymmetri (Carcinoma in situ).
Figur 25 Grov punktering (grönt filter). Observera kärlens stora kaliber, varierande diametrar och asymmetri. Notera också uppkomsten av små atypiska ytkärl (slutlig diagnos: mikroinvasion).
Det bör understrykas att många preinvasiva lesioner saknar onormala kärl och identifieras endast genom närvaron av acetowitt epitel (figur 9, 10, 11).
Atypiska blodkärl
Det neoplastiska epitelet har stora metaboliska behov, men dess egen tillväxt komprimerar de kärl som försörjer det. Tumörer kan inte växa mer än några hundra tusen celler om inte nya kapillärer utvecklas. Denna process där tumören bildar nya kärl kallas angiogenes. Dessa kärl uppvisar inte de normala arboriserande kärlmönstren.
När normala kärl delar sig minskar deras kaliber successivt i storlek. Figurerna 26-29 är kolposkopiska fotografier av normala cervikala kärl.
Atypiska kärl kan paradoxalt nog öka i storlek när de separerar. Detta beror på att de nyetablerade kärlen, för att hålla jämna steg med den fortsatta tumörutvidgningen, förlorar sina konsekventa förgreningsmönster och är nu ordnade planlöst, som man kan se på figur 30 (kolposkopisk bild av en skivepitelcancer i livmoderhalsen).
Atypiska kärl har inte ett enhetligt utseende. Dessa icke arboriserande kärl känns kolposkopiskt igen som att de har ”korkskruvs-”, ”kommaliknande”, ”nudelliknande”, ”rotliknande” eller ”hårnålsliknande” mönster (figur 31-34).
Uttrycket ”atypiska kärl” anses vara patognomoniskt för kolposkopiskt intryck av karcinom och måste användas med försiktighet. Om ovanliga angiogena mönster ses som inte nödvändigtvis innebär malignitet bör andra deskriptorer användas, i en kolposkopirapport.
Figur 26 Normalt arboriserande cervikala kärl. När normala kärl delar sig minskar deras kaliber successivt i storlek.
Figur 27 Normalt arboriserande kärlmönster i det cervikala epitelet över en Nabothian cysta.
Figur 28 Normala cervikala kärl över flera Nabothian cystor.
Figur 29 Normalt förgrenade cervikala kärl (atrofiskt epitel).
Figur 30 Atypiska kärl vid skivepitelinvasiv cervixcancer (”korkskruvsformade”, ”nudelliknande”, ”rotliknande” och ”hårnålsmönster”).
Figur 31 Histologisk grund för atypiska cervikala kärl
Figur 32 Atypiska kärl (mikroinvasion). Oregelbunden arborisering, ”spaghetti”-liknande utseende.
Figur 33 Atypiska kärl vid invasiv cancer (”rotliknande” och ”kommaliknande” utseende)
Figur 34 Atypiska kärl vid invasiv cancer (de ökar paradoxalt nog i storlek samtidigt som de separeras) med bisarra mönster.
Leukoplakier och keratos
Om det skivepiteliska epitelet har plack av keratin på sin yta kan ljuset inte passera epitelcellerna och nå blodet i kärlen i lamina propria. Den visuella bilden är alltså inte röd utan en vit plack (figur 35, 36).
Figur 35 Histologisk grund för leukoplakier
Figur 36 Kolposkopisk bild av en skivepitel invasiv livmoderhalscancer. Livmoderhalsens bakre läpp är täckt av keratin.
Då leukoplaki (vit plack) är synlig före appliceringen av ättiksyralösningen, skiljs den från acetowit epitel som endast framstår som vitt efter appliceringen av ättiksyran.
Oberytmemönster och marginaler av lesionerna
Oberytmemönstret hos lesionen kan vara slätt eller oregelbundet. Med undantag för kondylomatösa lesioner tyder ojämnheter i ytan på höggradig sjukdom eller invasion.
Med ökande svårighetsgrad av lesionen blir kantdefinitionen (lesionens marginal) skarpare.
Kondylomatösa lesioner kan variera i ytkontur, från platta lesioner med fina punkteringar, till svagt upphöjda områden med asperiter, till blommiga, exophytiska kondylomata acuminata (figur 7, 8, 37).
Figur 37 Exofytiskt condyloma acuminatum i livmoderhalsen.
I icke kondylomliknande LSIL är ytkonturerna vanligtvis platta. Marginalerna kan vara otydliga, och de acetovita förändringarna som noterats vid den squamocolumnariska gränsen bleknar ut i bakgrundsfärgen hos det mogna skivepitelet (figur 38, 39). Marginalerna kan också förefalla oregelbundna, till skillnad från de skarpa, raka marginalerna hos HSIL (figur 40).
Med höggradig CIN finns ett minskat antal desmosomer, vilket förklarar fyndet av skalande kanter och äkta erosioner (figur 41). Epitelet skalar faktiskt av det underliggande membranet, vilket ger upphov till erosion eller rullad lesionsrand.
Det kan finnas mer än en gräns uppenbar inom transformationszonen. Dessa senare ”inre gränser” kan avgränsa områden med höggradig CIN inom en bakgrund av förändringar av lägre grad (figur 11).
Figur 38 Slät yta och dåligt definierade marginaler är vanligen kännetecken för metaplastiskt epitel eller LSIL
Figur 39 Slät yta. Till höger metaplastiskt epitel (genomskinligt acetowit) med dåligt definierade marginaler, fina punkteringar och mosaik (vit pil). Till vänster, LSIL med mild acetowithet och bättre definierade marginaler (blå pil)
Figur 40 Väldefinierade marginaler av en HSIL. Tjockt vitt epitel, avsaknad av kärl.
Figur 41 HSIL: Avlossning av ytepitelet på grund av avsaknad av desmosomer vid basalmembranet. Tjockt vitt epitel, lesionen går in i kanalen.
Bedömning av väsentliga egenskaper hos lesionerna
Ovanstående bilder av leukoplakier, acetowitt epitel, punktering, mosaikmönster och atypiska blodkärl samt lesionens topografi, lesionens storlek, dess marginaler och ytmönster är den kolposkopiska metodens grundläggande beskrivande vokabulär. Varje process som ökar keratinproduktionen, ökar celldelningen, ökar de vaskulära förändringarna och producerar nya blodkärl kan orsaka någon av ovanstående bilder. Således kan metaplasi, infektion, inflammation, regeneration, reparationer och framför allt neoplasi ge upphov till dessa förändringar. Som vi senare kommer att se kan förändringarna av neoplasi för det mesta särskiljas från de mindre viktiga förändringar som orsakar dessa olika kolposkopiska utseenden. En skicklig kolposkopist bör kunna skilja mindre från större förändringar genom att ta hänsyn till ett större antal av ovanstående kännetecken när han eller hon ställer en diagnos.
Kolposkopiska kännetecken för de olika stadierna av metaplasi
Om skivepitelmucosan består av omogna metaplastiska celler kommer den kolposkopiska bilden att skilja sig från den normala. Det metaplastiska epitelet fyller alla klyftor och veck i det kolumnära epitelet (figur 42). Genom symmetrisk kompression av dessa kärlstrukturer utvecklas punktering.
Figur 42(a, b, c, d) Histologisk grund för metaplasi
Cellerna i den omogna metaplastiska slemhinnan innehåller ökade mängder kärn-DNA, har tätare cytoplasma än normalt och ökad kärn: cytoplasmatiska förhållanden. Följaktligen kommer ljusets förmåga att passera genom epitelet att minska, och resultatet blir en opacitet eller vithet på ytan. Det är viktigt att dessa fysiologiska förändringar särskiljs från CIN. I annat fall är en biopsi obligatorisk. Egenskaper av metaplasi skildras i figurerna 43 till 46.
Figur 43 Kolposkopisk bild av omogen skivepitelmetaplasi. Genomskinligt vitt epitel och omvänd mosaik.
Figur 44 Omogen metaplasi. Genomskinligt vitt epitel, fina punkteringar och mosaik.
Figur 45 Metaplasi hos patienten på föregående bild i ett senare skede.
Figur 46 Samma patient som på de två föregående bilderna. Nästan moget skivepitel täcker livmoderhalsens yttre yta.
Schillers test
När jodlösning appliceras på normalt skivepitel utvecklas en brunaktig fläck på grund av det inneboende glykogeninnehållet. Majoriteten av CIN-lesioner är jodnegativa (särskilt CIN3-lesioner)(figur 47). Detta är Schillers test. Även om testet är känsligt är dess specificitet tyvärr låg, eftersom vissa icke premaligna sjukdomar, särskilt metaplasi, kan vara Schillerpositiva (ingen färgning) (figur 48). Testet kan användas efter kolposkopi med ättiksyra, även om många erfarna kolposkopister anser att det bidrar föga till deras bedömning. Det är dock särskilt användbart för oerfarna kolposkopister som en kontroll av tidigare oidentifierade områden av abnormitet och för att avgränsa marginalerna före behandling.
Figur 47 a) CIN3-läsion efter applicering av ättiksyra och b) efter applicering av jodlösning.
Figur 48 a) Metaplastiskt epitel efter applicering av ättiksyra och b) efter applicering av jodlösning.
Grundläggande steg i den kolposkopiska undersökningen av livmoderhalsen
Den kolposkopiska undersökningen av livmoderhalsen består av fyra distinkta och ordnade uppgifter: Visualisering, bedömning, provtagning och korrelation. Kolposkopister får först en korrekt visualisering av livmoderhalsen, bedömer transformationszonen, de normala landmärkena (huvudsakligen skivepitel – kolumnar övergång) och eventuellt onormalt epitel, och tar selektivt prov på områden med möjlig neoplasi, enligt indikation. Kolposkopisten måste identifiera atypiska lesioner och bedöma deras egenskaper. Slutligen måste kolposkopisten korrelera sitt kolposkopiska intryck med det initiala Papanicolaou-utstryk och resultaten av sin histologiska provtagning för att fastställa lämplig behandling.
En kolposkopisk rapport bör identifiera fördelningen av onormala områden med deras kolposkopiska egenskaper och kolposkopiska gradering. Kolposkopister måste således bilda kolposkopiska intryck baserat på olika makroskopiska epitelegenskaper inom samma vävnad.
Dessa kolposkopiska egenskaper inkluderar:
- Färgton och opacitet hos den cervikala lesionen både före och efter användning av ättiksyralösning 5 %
- Duration av fysiologiskt svar på en 5 % ättiksyralösning
- Oberfläckens kontur och topografi hos lesionen
- Förm och karaktär av lesionens marginaler (klarhet i gränsdragningen)
- Vaskulära mönster: Förekomst av blodkärl, deras diameter, mönster och förgreningar; avstånd mellan angränsande kapillärer
.