Abstract
Introduktion. Paracentesering av stora volymer anses vara ett säkert förfarande som medför minimal risk för komplikationer och sällan orsakar morbiditet eller mortalitet. De vanligaste komplikationerna vid ingreppet är läckage av ascitisk vätska, blödning, infektion och perforation. Syftet med denna studie var att utvärdera alla hemorragiska komplikationer och deras resultat samt att identifiera eventuella gemensamma variabler. Metoder. En litteratursökning genomfördes efter alla rapporterade hemorragiska komplikationer efter paracentese. Totalt identifierades 61 patienter. Data av intresse extraherades och analyserades. Det primära utfallet i studien var 30-dagars mortalitet, med sekundära utfallsmått som uppnådd hemostas efter ingreppet och mortalitet baserat på typ av ingrepp. Resultat. 90 % av patienterna som genomgick paracentes hade underliggande cirros. Tre typer av hemorragiska komplikationer identifierades: bukväggshematom (52 %), hemoperitoneum (41 %) och pseudoaneurysm (7 %). Fyrtio procent av patienterna genomgick antingen ett kirurgiskt (35 %) eller ett IR-styrt ingrepp (65 %). Patienter som genomgick ett kirurgiskt ingrepp hade en signifikant högre dödlighet vid dag 30 jämfört med de som genomgick IR-intervention. Slutsats. Bukväggshematom och hemoperitoneum är de vanligaste hemorragiska komplikationerna vid paracentese. Transkateter coiling och embolisering verkar vara överlägsna både öppen och laparoskopisk kirurgi vid behandling av dessa komplikationer.
1. Introduktion
Abdominal paracentes är ett rutinmässigt diagnostiskt och terapeutiskt förfarande hos patienter med ascites . Paracentesering av stora volymer (LVP) innebär att så mycket ascitisk vätska som möjligt avlägsnas för att lindra symtom som spänd buk och dyspné. Randomiserade kontrollerade studier har visat att LVP är säkrare och effektivare än behandling med diuretika vid behandling av spänd ascites . Patienter som behandlas med LVP med stöd av plasmavolymexpansion har kortare sjukhusvistelse, bättre bevarad systemisk hemodynamik och bättre njurfunktion. Ytterligare fördelar är förbättrad hepatisk hemodynamik, minskad risk för att utveckla spontan bakteriell peritonit och mindre frekvent hepatisk encefalopati. Således talar mycket för användning av LVP med albuminersättning som den föredragna behandlingen av spänd ascites .
LVP medför risk för komplikationer. Studier har rapporterat läckage av ascitisk vätska, infektion, blödning och tarmperforation efter paracentesen. Dödlighet i samband med ingreppet är sällsynt men har dokumenterats. Uppgifterna om förekomsten av komplikationer har varierat. Hemorragiska komplikationer vid paracentese är kanske en av de vanligaste omedelbara och sena komplikationerna som är förknippade med morbiditet och mortalitet. Denna grupp av komplikationer har lämpligen tillskrivits förekomsten av koagulopati och/eller trombocytopeni. Två storskaliga studier har rapporterat en mycket låg förekomst av komplikationer med LVP trots trombocytopeni (genomsnittligt antal trombocyter 50,4 × 103/μL) och koagulopati (genomsnittligt INR 1,7 ± 0,46) . Å andra sidan finns det flera fallrapporter och serier av hemorragiska och icke-hemorragiska komplikationer av LVP publicerade i litteraturen som motsäger resultaten av andra större studier.
Dödsfall sekundärt till blödning efter paracentese är en känd komplikation och några enstaka fall har rapporterats i litteraturen . Den exakta förekomsten av blödningskomplikationer efter LVP hos patienter med cirros och portal hypertension är okänd.
Riktlinjer för praxis från olika sällskap som American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), International Ascites Club och European Association for the Study of the Liver (EASL) anser inte att paracentesis är osäkert i närvaro av uttalad trombocytopeni eller förlängd protrombintid och rekommenderar inte heller att dessa parametrar korrigeras före paracentesis .
Då paracentesen har sällsynta komplikationer finns det inga prospektiva studier eller randomiserade prövningar som behandlar denna fråga och de flesta publicerade data är fallrapporter eller fallserier. Det finns ingen konsensus om hur dessa komplikationer ska förebyggas och det finns inte heller några rekommendationer om optimal hantering av dem. Vårt mål var att granska alla hemorragiska komplikationer i samband med paracentese som rapporterats i litteraturen, bedöma deras utfall och identifiera eventuella gemensamma riskfaktorer som hör till deras utfall.
2. Metoder
Detta är en systematisk genomgång av all publicerad litteratur om hemorragiska komplikationer vid paracentese. För denna studie använde vi flera ordkombinationer med två nycklar för att söka i US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) och Google Scholar. De nyckelord som användes för vår sökning var ”paracentesis”, ”complication”, ”hemorrhagic”, ”bleeding”, ”hemoperitoneum”, ”retroperitoneal hematoma”, ”inferior epigastric artery”, ”aneurysm” och ”outcome”. Vi inkluderade brev, systematiska översikter, översiktsartiklar, fallrapporter, klassiska artiklar, kliniska konferenser och publicerade abstracts från AASLD och American College of Gastroenterology (ACG). En författare granskade alla publikationer.
Alla publikationer som kunde ge uppgifter på individnivå om komplikationer vid paracentese granskades i detalj. Vi satte inga begränsningar i fråga om tid eller språk. För publikationer där data på individnivå inte var tillgängliga kontaktades motsvarande författare för ytterligare information.
De variabler som var av intresse för den här studien var antal fall per publikation, typ av publikation, demografiska uppgifter om försökspersoner i varje publikation, etiologi för leversjukdom, punktionsställe, typ av operatör, ultraljudsvägledning, relevant laboratorieinformation, typ av ingrepp, ingreppets utfall och patientens utfall.
Det primära utfallet i studien var den totala dödligheten efter 30 dagar. Sekundära utfall var uppnådd hemostas efter intervention och mortalitet baserat på typ av intervention.
Alla artiklar granskades av en författare (KS) och de intressanta variablerna extraherades på ett Excel-kalkylblad. Vi använde ett exakt Fisher-test (för 2 × 2 tabeller) för att analysera dikotoma och nominella variabler och envägs ANOVA användes för kontinuerliga variabler. Ett värde på mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant. Statistisk analys gjordes med hjälp av SPSS 18.
3. Resultat
Vi identifierade 31 publikationer som var relevanta för vår kliniska fråga. Trots flera försök att kontakta förlag och/eller författare kunde vi inte få tillgång till 3 fallrapporter publicerade i Spanien. Vi presenterade två fallrapporter om hemorragisk komplikation vid 2010 års American College of Gastroenterology-möte som vi inkluderade i vår studie .
Från de 28 studierna, som uppfyllde våra kriterier, var data på individnivå inte tillgängliga i en studie. Från de återstående 27 studierna kunde vi extrahera data på individnivå för 61 fall som inkluderades i analysen. Fallrapporter, fallserier, kohortstudier och prospektiva studier bidrog med 24 patienter, 29 patienter, 7 patienter respektive 1 patient till denna studie. Den äldsta artikeln var från 1951 och de senaste artiklarna publicerades 2011. Det största bidraget kom från studien av Pache och Bilodeau med 9 patienter .
Tabell 1 sammanfattar demografiska uppgifter om försökspersonerna i vår studie.
|
|||||||||||||||||||||
Information om cirrosens etiologi fanns tillgänglig hos 38 av 54 försökspersoner (70 %). Den vanligaste orsaken till cirros var alkohol, vilket noterades hos 19 av 38 försökspersoner (50 %). Etiologin för ascites hos de 6 icke-cirrhotiska patienterna var tuberkulos, malignitet, akut leversvikt (2 försökspersoner), akut respiratoriskt nödsyndrom komplicerat med pleurautgjutning och ascites samt hjärtsvikt.
Nej utbildade läkare utförde majoriteten av paracentesen och den vanligaste punktionsplatsen var i de nedre kvadranterna. Sammanfattningen av dessa uppgifter visas i tabell 2.
Typen av hemorragisk händelse specificerades hos 60 av 61 patienter (98 %). Hematom i bukväggen var den vanligaste hemorragiska komplikationen (52 %), följt av hemoperitoneum i 41 % och pseudoaneurysm i 7 %.
46 av 61 (75 %) försökspersoner fick blod och blodprodukter för allvarliga hemorragiska komplikationer, 13 (21 %) fall krävde ingen blodtransfusion och en försöksperson (4 %) avled på grund av allvarlig blödning innan något ingrepp kunde inledas.
24 av 61 (40 %) patienter genomgick ett kirurgiskt ingrepp eller ett transkateteringrepp och 37 (60 %) behandlades konservativt. Typ av ingrepp sammanfattas i tabell 3. Ett försök att identifiera blödningskällan gjordes hos 29 (47,5 %) försökspersoner; fyra av dem hittades efter döden. Nästan 60 % av blödningarna hade sitt ursprung i arteria epigastricus inferior eller någon av dess bifloder (tabell 3).
Patientutfallet var tillgängligt hos 60 av 61 patienter (97 %). 30-dagarsdödligheten var 43,3 % bland alla patienter. Tabell 4 visar patienternas utfall baserat på typ av ingrepp. Vi kombinerade öppna och laparoskopiska operationer i gruppen ”kirurgi” och de olika transkateteremboliserings- och coilingteknikerna i gruppen ”interventionell radiologi”. Bättre resultat sågs i grupperna för transkatetercoiling och transkateterembolisering med 0 % och 33 % mortalitet, men dessa skillnader var inte statistiskt signifikanta främst på grund av deras små antal i varje grupp.
Mortaliteten var signifikant högre i den kirurgiska gruppen (75 %) jämfört med den interventionella radiologigruppen (25 %) (tabell 5). Med tanke på det lilla antalet försökspersoner i grupperna använde vi Fishers exakta test som visade ett tvåsvansat värde på 0,0324. Univariatanalys av andra prediktorer såsom ålder, kön, typ av blödning, koagulopati, trombocytopeni och realsvikt visade en signifikant skillnad i utfallet.
|
|||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Paracentes är den vanligaste behandlingen som används av läkare för att lindra symtom i samband med spänd ascites av olika orsaker. Majoriteten av dessa fall utförs hos patienter med leversjukdom i slutskedet. Tidigare studier har visat att paracentesen med stor volym är ett säkert förfarande som medför cirka 1 % risk för övergripande komplikationer . Dessa komplikationer omfattar läckage av asketisk vätska, lokal infektion, hematom i bukväggen, intraperitoneal blödning och tarmperforation.
Den första publicerade dödliga hemorragiska komplikationen av paracentese härrör från 1951 . Den beskrevs som en sällsynt komplikation till ett ”mindre” ingrepp och spekulerades vara sekundär till ökat tryck i den kollaterala cirkulationen och en ”möjlig defekt” i blodkoagulationsmekanismen. Nu över ett halvt sekel senare fortsätter denna sällsynta men potentiellt dödliga komplikation att inträffa.
Hemorragiska komplikationer av paracentes kan i stort sett placeras in i tre grupper: bukväggshematom, pseudoaneurysm och hemoperitoneum. Vår genomgång visade att bukväggshematom är den vanligaste hemorragiska komplikationen. Tillsammans med pseudoaneurysm i den nedre epigastriska artären utgör de två tredjedelar av alla hemorragiska komplikationer. Hemoperitoneum, som vanligen är resultatet av skada på en mesenterisk varix, står för nära en tredjedel av dessa komplikationer.
Seriösa hemorragiska komplikationer av paracentesen ses både vid paracentesen med stor volym och även vid diagnostisk paracentesen . Vi hade inte tillräckligt med data för att jämföra dessa grupper.
Mallory och Schaefer utvärderade 242 konsekutiva diagnostiska bukparacenteser hos patienter med leversjukdom och rapporterade 4 patienter med allvarlig hemorragisk komplikation (1,7 %), vilket var betydligt högre än tidigare publicerade data. De drog då slutsatsen att deras högre komplikationsfrekvens kunde vara relaterad till selektionsbias och en ”sjukare” patientpopulation.
Runyon utvärderade prospektivt 229 bukparacenteser och rapporterade en allvarlig komplikation (transfusionskrävande bukväggshematom) (0,8 %) och två mindre komplikationer (icke-transfusionskrävande hematom) (1,6 %). De drog därför slutsatsen att paracentesen är ett mycket säkert förfarande. Den ena patienten som krävde blodtransfusion drabbades dock av en varicealblödning och dog av detta. Även om detta inte verkar vara direkt relaterat till paracentesen visar det att ”stora blödningar” inträffar hos patienter som befinner sig i ett mer avancerat skede av sin leversjukdom och att deras prognos förblir försiktig oavsett vilket ingrepp som utförs.
År 1990 granskade McVay och Toy 608 ingrepp hos 395 patienter. Huvudsyftet med deras studie var att fastställa om obehandlad mild till måttlig koagulopati resulterar i högre frekvens av hemorragiska komplikationer och om profylaktisk plasmainfusion påverkar frekvensen av hemorragiska komplikationer. Incidensen av betydande blödning definierad som mer än 2 grams minskning av Hgb var 3,1 %, vilket var likartat på olika nivåer av koagulopati. Bland patienterna med betydande blödning var det bara en patient som behövde RBC-transfusion (0,3 %). Författarna påpekade att de kan ha underskattat mindre blödningar, eftersom volymförskjutningar efter paracentese kan maskera mindre fall i Hgb. De drog slutsatsen att för mild-moderat koagulopati är reversering av koagulopati inte indicerat.
De Gottardi et al. noterade i sin prospektiva studie högre komplikationsfrekvens hos patienter med högre Child-Pugh-poäng . Pache och Bilodeau noterade en liknande trend hos patienter med högre MELD- och Child-Pugh-poäng. De noterade också ett samband mellan risken för blödning och njurdysfunktion snarare än koagulopati och trombocytopeni. I vår granskning sågs njurdysfunktion också som den vanligaste metaboliska störningen som förekom hos 70 % av patienterna med blödning, jämfört med koagulopati och trombocytopeni (59 % respektive 8 %). Vi observerade ingen skillnad i frekvens av dessa störningar bland de försökspersoner som överlevde eller inte överlevde en blödningskomplikation.
Traditionellt har mittlinjen betraktats som avaskulär och ett säkert område för försök till paracentese; men flera rapporter i det förflutna har visat på dödliga och icke-dödliga blödningar från försök i mittlinjen . Dessa har ansetts vara sekundära till flera periumbilikala kollateraler, som ofta är överfyllda och förstorade. I vår granskning utfördes fortfarande 15 % av paracenteserna i mittlinjen.
Signaler och symtom på blödning blir uppenbara från minuter till dagar efter ingreppet . Blödning vid tidpunkten för eller omedelbart efter ingreppet har tillskrivits flera faktorer, bland annat punktering av de ytliga epigastriska kärlen som resulterar i hematom i bukväggen eller punktering av de intraabdominella venösa kollateralerna . Fördröjd intraabdominell blödning efter ingreppet är en sällsynt komplikation. Den har rapporterats upp till 4 dagar efter det första ingreppet. En postulerad mekanism för fördröjd blödning är snabb dekompression av den splanchniska cirkulationen på grund av att det intraabdominella trycket släpper. Detta kan leda till en markant ökning av det portosystemiska blodflödet genom kollateraler med efterföljande blödning från kollateraler. Detta har varit den antagna mekanismen för variceblödning efter LVP som Liebowitz har rapporterat. Flera rapporter har visat på förekomsten av stora venösa kollateraler, inklusive rekanaliserade navelvener. Det är kanske inte orimligt att spekulera i samma sak här.
En av de första översikterna om hantering av hemorragiska komplikationer publicerades av Arnold et al. 1997 . I en serie på 4 patienter tillämpades kombinationer av behandlingar som omfattade laparotomi och TIPS (transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt) och TIPS i samband med embolisering. Kirurgisk behandling av akut spontant hemoperitoneum beskrevs av Ben-Ari et al. 1995. I en serie på 19 patienter, som behandlades med antingen ligering eller portakaval shunting, dog 14 av dem postoperativt. Eftersom dessa fall var spontant hemoperitoneum snarare än postprocedurellt inkluderade vi dem inte i vår genomgång, men den höga mortaliteten till följd av kirurgi i deras serie (73 %) är ganska jämförbar med resultaten i vår genomgång (75 %).
Användningen av transkateterarteriell embolisering för spontant hemoperitoneum i samband med rupturerat hepatom går tillbaka till 1985, där få fallrapporter publicerades . En av de första stora översikterna om användningen av transkatetertekniker publicerades av Hirai et al. I en serie på 47 patienter med rupturerat hepatom genomgick 14 patienter emboliseringsbehandling med en förbättrad medianöverlevnad från 13 dagar i gruppen med stödåtgärder till 98 dagar i interventionsgruppen . Även om detta inte stämmer överens med vår studiepopulation visar det ändå på en signifikant förbättring av överlevnaden jämfört med understödjande behandling eller kirurgisk behandling.
Mer relevant för vår granskning är att Lam et al. 1998 publicerade de första uppgifterna om användningen av transkatetertekniker för behandling av stora symtomatiska pseudoaneurysm i arteria epigastricus inferior som uppstod efter paracentese . Patienter som presenterade sig dagar till veckor efter sin paracentese med stora massor i bukväggen behandlades framgångsrikt med hjälp av denna metod och kirurgi (som då ansågs vara standardbehandling) kunde undvikas .
Sedan dess har flera fallrapporter och fallserier publicerats om användningen och effektiviteten av transkatetertekniker vid bukblödning. En av de större fallserierna om transkateterbehandling av hemoperitoneum är från Park et al. De granskade tolv fall med massivt hemoperitoneum, varav sex genomgick paracentes i samband med cirros. Nästan alla dessa patienter hade skador på den nedre epigastriska artären. Hos patienter med ascites är artären förskjuten i sidled på grund av att bukväggen är utspänd och utsträckt, vilket gör att den är mer benägen att skadas under paracentesen. I denna fallserie levde alla patienter vid en månads uppföljning.
Sobkin et al. har publicerat den största fallserien om transkateterembolisering av inferior epigastrisk blödning med 19 patienter i fallserien. 40 % av dessa patienter hade blödning relaterad till paracentes och deras totala kliniska framgång var 90 %, definierat som förlust av extravasering efter embolisering .
Vår analys av dessa studier tillsammans med mindre fallserier och fallrapporter visar överlägsenheten hos transkatetermetoden jämfört med kirurgisk behandling. Vi anser att vår studie är den första som lyfter fram denna skillnad även om praxis för hantering av hemorragiska komplikationer vid paracentese redan har skiftat i den riktningen. Det är viktigt att notera att vår studie inte visade någon skillnad i 30-dagars mortalitetsutfallet baserat på analys av andra prediktorer såsom ålder, kön, typ av blödning och förekomst av koagulopati, trombocytopeni och njursvikt.
Styrkan i vår studie är den omfattande litteraturgenomgång som gruppen genomförde. Vi undvek alla datum- och språkbegränsningar. Med undantag för 3 fallrapporter från Spanien har vi kunnat fånga upp alla andra fall. Såvitt vi vet är detta den första granskningen som bedömer utfallet och mortaliteten av hemorragiska komplikationer av paracentes och jämför mortaliteten baserat på olika typer av ingrepp.
Den största begränsningen i vår studie är den retrospektiva och heterogena karaktären hos de insamlade uppgifterna. Fallserier där det inte fanns uppgifter på individnivå exkluderades. Denna heterogenitet och brist på data förbjöd oss att kommentera andra variabler av intresse såsom förekomst av njurdysfunktion, koagulopati och frekvensen av bildstyrd paracentes och deras förhållande till hemorragiska komplikationer.
Denna översikt kan vägleda ett brett spektrum av kliniker som internister, gastroenterologer, hepatologer, interventionella radiologer och kirurger om snabb diagnos och hantering av dessa tillstånd.
Interessentkonflikter
Författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt gällande publiceringen av denna artikel.