Abstract
Biliärt cystadenokarcinom är sällsynta tumörer som är dåligt kända. Preoperativ avbildning är oprecis och behandlingen är inte standardiserad. Vi beskriver presentationen och behandlingen av en av dessa sällsynta tumörer och granskar den begränsade publicerade litteraturen.
1. Fallrapport
En 61-årig man utan tidigare sjukdomshistoria, presenterades med smärta i höger övre kvadrant och mild förhöjning av totalt bilirubin till 2,9 och Ca 19-9 var förhöjt till 559 u/mL. Alla andra laboratorievärden låg inom normala gränser. Utvärderingen omfattade ultraljud i höger övre kvadrant (U/S) och datortomografi (CT), som visade en dilatation av vänster intrahepatisk gallgång. Inga stenar noterades i gallsystemet eller gallblåsan. ERCP och MRCP visade en mural knöl som uppstod vid sammanflödet av den vänstra hepatiska kanalen och den gemensamma hepatiska kanalen (figur 1). Borstningar var icke-diagnostiska. Under en laparotomi med staginganalys visade sig det som inledningsvis verkade vara metastatiska satellitlesioner vara dilaterade intrahepatiska gallvägar (figur 2, pilhuvud). Den planerade kirurgiska resektionen genomfördes med kurativt syfte: resektion av den gemensamma gallgången med en bloc vänster hepatectomi, resektion av caudat och regional lymfadenectomi. Rekonstruktion utfördes med en Roux en Y hepaticojejunostomi till de sekundära högra hepatiska gallgångarna. Två exofytiska polypoida tumörmassor identifierades i de vänstra intrahepatiska gallgångarna, 2,5 och 2,9 centimeter stora (figur 3). Mikroskopisk analys visade på ett väldifferentierat adenokarcinom som uppstod inom ett hepatobiliärt cystadenom (figur 4). Multifokal svår dysplasi sågs inom det vänstra intrahepatiska gallarträdet utan tecken på invasivt karcinom. De återstående högra gallgångarna och den distala gemensamma gallgången var opåverkade. Ett 1 mm stort fokus av metastatisk sjukdom identifierades i de regionala noderna (1/13).
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI visar att det vänstra hepatiska gallsystemet är förträngt/ockluserat även om en diskret massa inte är väl synlig. MRCP visar det cystiska/dilaterade vänstra gallsystemet med striktur/massa noterad vid vänster och gemensam gallgångs korsning (pil).
(a)
(b)
(a)
(b)
Vid undersökning sågs många cystiska avvikelser vid leverkapseln (pilar). Det initiala intrycket var att dessa utgjorde metastatiska satellitlesioner men visade sig vara helt enkelt duktal dilatation (a). Resektion av den gemensamma gallgången med en bloc vänster hepatektomi, caudatresektion och regional lymfadenektomi utfördes med en Roux en Y hepaticojejunostomi (b).
Resekterat prov som visar en polypoid massa som uppstod från ett dilaterat gallsystem (pil).
Histologisk undersökning atypiska körtlar (adenokarcinom) som infiltrerar spindeldragna mesenkymala stroma 200x.
Den här patienten togs till operation för behandling av ett misstänkt intrahepatiskt kolangiokarcinom inte hepatobiliärt cystadenokarcinom. Radikal resektion med regional lymfadenektomi utfördes med kurativt syfte och fruset snitt erhölls endast vid den högra gallmarginalen (negativ för dysplasi och cancer). Mikroskopisk analys visade ett väldifferentierat adenokarcinom som uppstod inom ett biliärt cystadenom med multifokal svår dysplasi. De maligna polyperna innehöll atypiska körtlar som infiltrerade i underliggande mesenkymalt (äggstocksliknande) stroma. Ett 1 mm stort fokus av metastatisk sjukdom identifierades i lymfadenectomiprovet (1/13). Resten av det resecerade gallsystemet, den högra gallgången och den distala gemensamma gallgången var opåverkade. Adjuvant kemoterapi och strålbehandling diskuterades men rekommenderades inte. Prognos och resultat i vissa kliniska serier verkar gynnsamma i jämförelse med den mycket dödliga kolangiokarcinomdiagnosen. Två år efter operationen är han fortfarande sjukdomsfri med normal datortomografi och Ca 19-9-nivå.
2. Diskussion
Biliära cystadenokarcinom är tumörer som tros uppstå från malign omvandling av biliära cystadenom, men lite är känt om risken eller tidpunkten för malign omvandling. Biliära cystadenom och cystadenokarcinom beskrevs ursprungligen av Edmondson 1958 och klassificeras som en primär levertumör av Världshälsoorganisationen (WHO) . Cystadenokarcinom uppstår från den intrahepatiska gallgången och består av multilokulerade mucinproducerande epitelceller. Maligna polypoida tumörer och tillhörande mesenkymalt ”ovarilanliknande” stroma ses klassiskt. Tumörerna bör noggrant särskiljas från andra typer av tumörer, t.ex. primär gallgångscancer (kolangiokarcinom) med dilaterade intrahepatiska gångar och karcinom som härrör från enkla levercystor . Det finns också paralleller och kontraster mellan dessa sällsynta tumörer och cystiska neoplasmer som uppstår i bukspottkörteln: mucinösa cystiska tumörer med äggstocksstroma och intraduktala papillära mucinösa neoplasmer (IPMN) . Embryologiskt ursprung för bukspottkörteln, det hepatobiliära systemet och äggstockarna har dragits som ett sätt att förenhetliga likheterna mellan dessa cystiska tumörer . Dessa rapporter ger fascinerande beskrivningar, men tyvärr är lite slutgiltigt känt om dessa sällsynta tumörer.
Dessa sällsynta tumörer identifieras sällan korrekt vid den kliniska utvärderingen av lever- eller gallcystor. De kriterier som används för att skilja en atypisk levercyste från ett adenom/adenokarcinom är ospecifika och omfattar multilokulerade cystor med inre septationer, förtjockade eller oregelbundna cystväggar, murala och papillära projektioner, förkalkningar eller förstärkning. Det är uppenbart att inte alla atypiska hepato-biliära cystor representerar en cystisk neoplasm. I en nyligen genomförd studie var den kombinerade sensitiviteten för CT, U/S och FNA 30 % (sanna positiva/äkta och falska positiva baserade på bilddiagnostisk misstanke). Nyligen har man försökt använda modern datortomografi och kontrastförstärkt ultraljud för att mer exakt diagnostisera gallcystiska neoplasmer . En av de största kirurgiska serierna av gallcystadenom rapporterades av Thomas et al. 2005 . De rapporterar om diagnosen och resultatet av 18 biliära cystadenom och ett cystadenokarcinom som behandlats under en 15-årsperiod. Den rekommenderade behandlingen av misstänkta levercystor är fullständig kirurgisk resektion. Mindre invasiva metoder som inkluderar intervalluppföljning, dränering eller marsupialisering är ineffektiva och kan fördröja behandlingen av ett malignt tillstånd. I serien nämner författarna inte misstänkta lesioner som observerades av icke-hepatobiliära kliniker eller misstänkta lesioner som resekterades och som inte innehöll biliära cystadenom (falskt positiva). Vissa har uppskattat att upp till 5-18 % av asymtomatiska patienter har någon form av levercystor på bilddiagnostik, många med ospecifika högriskegenskaper. Detta står i kontrast till den uppskattade incidensen av gallcystadenom på en på 20 000-100 000 och cystadenokarcinom på en på 10 miljoner. Man skulle kunna hävda att obalansen mellan förekomsten av godartade levercystor och förekomsten av cystadenom/carcinom skulle göra även det mest känsliga röntgenologiska testet oprecist. För närvarande bör kirurgisk resektion rekommenderas för alla misstänkta ”gallcystadenom”, men klinikern måste förstå de radiologiska begränsningarna. Hypotetiskt sett kan kirurgerna behöva avlägsna 100 ”misstänkta” cystor för att identifiera 30 precancerösa biliära cystadenom och behandla ett biliärt cystadenokarcinom.