Corneal ulceration caused by Acanthamoeba is on the rise, and recent publications indicate an outbreak in the UK over the last few years . Eftersom Acanthamoeba keratit ofta uppvisar atypiska drag kan diagnosen från enbart spaltlampsundersökning ofta inte vara entydig . Här är några användbara tips som kan hjälpa till att ställa diagnosen och påbörja behandlingen.
1. Ledtrådar från anamnesen
Förvissa dig om huruvida patienten kan ha någon av följande viktiga riskfaktorer som är förknippade med Acanthamoeba keratit :
- Simning, duschning, bad eller användning av bubbelpool medan patienten bär kontaktlinser (CL).
- Dålig kontaktlinshygien, t.ex. att inte tvätta händerna innan man hanterar CL, eller tvätta CL i kranvatten.
- Användning av CLs med hög vattenhalt och jonisk hydrogel (dvs. FDA Group 4 CLs).
- Användning av oxipol CL desinfektionslösning.
2. Ledtrådar från den kliniska undersökningen
Förekomst av följande kännetecken i hornhinnan vid spaltlampsundersökning kan också tyda på infektion med Acanthamoeba :
- Dendritisk typ av sårform i hornhinnans epitel hos en CL-användare.
- Peri-neural infiltrat eller peri-neurit.
- Ringformigt infiltrat (figur 1).
Figur 1: Ringformigt infiltrat i stroma hos en patient med kulturpositiv Acanthamoeba keratit.
3. Avbildningstekniker: Konfokal mikroskopi in vivo (IVCM)
IVCM-avbildning kan hjälpa till att snabbt identifiera Acanthamoeba in situ i patientens hornhinna – gör avbildningen innan hornhinnan skrapas för att öka chansen att se parasiten i hornhinnan. Acanthamoeba cystor visas vanligtvis i IVCM-bilder på tre sätt: dubbelväggiga cystor (figur 2), ljuspunktstecken (figur 3) eller signetring. Ibland kan cystorna bilda linjer eller kluster och ansamlas i Bowmans membran . Mycket sällan, tidigt i infektionsförloppet, kan Acanthamoeba också uppträda som större trophozoiter i IVCM-bilder, men trophozoiterna kan ha ett mycket varierande utseende, ibland med synliga pseudopodier .
Figur 2: In vivo konfokalmikroskopisk bild av dubbelväggig cysta (visas med pilen) i hornhinnans stroma vid odlingspositiv Acanthamoeba keratit (bild erhållen med HRT3 laserskanning in vivo konfokalmikroskop med Rostock Corneal Module, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Tyskland).
Figur 3: HRT3 in vivo konfokalmikroskopibild som visar cystor som uppträder som ”ljusa fläckar”, med vissa cystor som bildar en linje (visas med en pil).
4. Skrapning av hornhinnan för mikrobiologisk diagnos
Skrapa hornhinnans epitel på den aktiva platsen för ulcerationen med hjälp av ett sterilt instrument (t.ex. steril grön nål 21G, eller bard parker skalpellblad nr 15). Använd sidan av nålens fas eller använd försiktigt skalpellbladet för att avlägsna celler från sårets bas och främre kant. Placera sedan provet på ytan av en agar utan näringsämnen (som ska sås med E. Coli i mikrobiologilaboratoriet). När provet har placerats på agarplattan ska du kasta nålen och använda en ny nål för att ta ytterligare prov från hornhinnans yta. Placera dessutom lite hornhinnematerial på blodagar- och sabouraudagarplattor för att diagnostisera bakterie- respektive svampinfektion. Om det finns tillräckligt med material kan man också lägga lite material i mitten av ett sterilt glasobjektsglas och skicka det till mikrobiologilaboratoriet för att identifiera eventuella organismer (figur 4), t.ex. med hjälp av gramfärgning. Slutligen kan du överväga att skicka korneasvabbar från sårets yta för PCR-testning (polymeraskedjereaktion) för Acanthamoeba och herpes simplex-virus (HSV) om ditt mikrobiologiska laboratorium erbjuder denna tjänst.
Figur 4: Utseende av dubbelväggiga cystor inom hornhinneskrap som placeras på glasobjektsglas och som ses omedelbart efter att skrapningen utförts med ljusmikroskopi.
5. Behandlingsalternativ
Inled intensiv ögondroppsterapi en gång i timmen, inledningsvis med polyhexametylenbiguanid (PHMB) 0,02 % (eller klorhexidin 0,02 %) och propamidin 0,1 % (Brolene, May and Baker, Dagenham, Storbritannien) dag och natt i 48 timmar, minskad till en gång i timmen endast dagtid under de följande 72 timmarna, därefter två gånger i timmen i tre till fyra veckor . Dubbelbehandling är användbar eftersom många Acanthamoeba-stammar kan vara resistenta mot endast ett medel. Vorikonazol 1 % ögondroppar kan också ha en antiacanthamoebal effekt, men kan vara mindre effektivt än biguaniderna eller Brolene . Överväg analgetika såsom orala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel om patienten har smärta i samband med såret. Ordna uppföljning för att granska patienten igen inom några dagar för att säkerställa bevis på förbättring/svar på behandlingen från symtom och klinisk undersökning, därefter kan droppfrekvensen minskas till två gånger i timmen endast dagtid i tre till fyra veckor (enligt individuell patientrespons) . När behandlingen mot akanthamöbor har inletts kan det, om inflammationen kvarstår under lång tid, finnas anledning att använda lokala steroider, men detta bör ske under överinseende av hornhinnekonsulten, eftersom undertryckande av immunförsvaret i hornhinnan ibland kan förvärra situationen . Övervaka resultaten av mikrobiologiska kulturer/gramfärgningar eftersom det i ett litet antal fall kan förekomma en blandinfektion med en annan organism, t.ex. bakterier, svampar eller HSV, som kan kräva ytterligare antimikrobiell/antiviral behandling . Vid allvarlig infektion ska man hänvisa till hornhinnespecialist, eftersom hornhinnetransplantation kan krävas.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: Bekräftelse av utbrottet i Storbritannien och en prospektiv fall-kontrollstudie som identifierar bidragande riskfaktorer. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Nya utbrott av atypisk kontaktlinsrelaterad keratit: vad har vi lärt oss? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Prospektiv studie av den diagnostiska noggrannheten hos in vivo laserskanningskonfokalmikroskopet för allvarlig mikrobiell keratit. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo konfokalmikroskopi cellulära egenskaper hos värd och organism vid bakteriell, svampig och Acanthamoeba keratit. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, et al. Bowmans lager encystment in cases of persistent Acanthamoeba keratitis. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Oka N, et al. In vivo och in vitro laserkonfokal mikroskopi för att diagnostisera acanthamoeba keratit. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Konfokal mikroskopi in vivo bidrar till diagnos och behandling av infektiös keratit. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. Att ta ett hornhinneskrap och ställa en diagnos. Community Eye Health Journal 2015;28:8-9.