Hur man diagnostiserar uterina anomalier

Förvirrad över uterina anomalier, deras klassificeringssystem och deras kliniska relevans? Kan du inte komma ihåg skillnaden mellan ett septatalt och bågformat uterus, eller om en anomali är en enskild eller kombinerad variation? Oroa dig inte – du är inte ensam!

Du kan förenkla och effektivisera processen för att diagnostisera uterina anomalier genom att följa stegen nedan och dokumentera varje patients unika anatomiska situation med hjälp av ditt 3D-ultraljud. Nyckeln är att beskriva det du ser och att komma ihåg att klassificeringssystemen bara är ramar. Varje anomali kanske inte passar in i en enda kategori.

Bästa metoder för att kategorisera anomalier

Jag närmar mig uterina anomalier genom att gruppera dem i en av tre allmänna kategorier:

1. Svikt på att bilda;
2. Svikt på att smälta samman; eller
3. Svikt på att resorbera eller kanalisera.

Embryologin lär oss att två paramesonefriska, eller mullerska, kanaler bildar det kvinnliga reproduktionssystemet vid 20 veckors dräktighet. Detta innefattar utvecklingen av den övre slidan, livmoderhalsen, livmodern och äggledarna. Det sammanfaller med utvecklingen av de mesonefriska eller Wolffska kanalerna. Anomalier relaterade till utvecklingen av njurar, urinledare och urinblåsa kan också förekomma om det finns en störning i de mullerska kanalerna.

Uterusanomalier kan identifieras när dessa andra associerade anomalier, t.ex. njuragens eller ektopisk njure, noteras på en fosteranatomisk skanning eller, mer typiskt, mycket senare efter puberteten. Eftersom äggstockarna fungerar normalt är de yttre könsorganen vanligtvis åldersanpassade. Eftersom många kvinnor är asymtomatiska är den verkliga förekomsten av uterusanomalier inte väl känd.

Användning av 3D-ultraljud för att diagnostisera uterusanomalier

En kvinnas symtom kan variera från obetydliga till allvarliga. Hon kan presentera sig utan bekymmer eller med mindre svårigheter, till exempel att hon inte kan använda tamponger. Det kan också förekomma klagomål på plågsamma menstruationer, upptäckt av en bäckenmassa eller obstetriska problem, t.ex. återkommande graviditetsförlust, för tidig förlossning eller missbildningar av fostret. Du överväger då en lista över möjliga diagnoser i ditt huvud, inklusive livmodermissbildning.

Ditt första val av avbildning bör vara någon av följande ultraljudsundersökningar:

1. Transvaginalt ultraljud;
2. Transabdominalt ultraljud; eller
3. Salininfusionssonografi (SIS) eller salin-kontrastsonohysterografi (SCSH).

Börja med att utvärdera hela bäckenet noggrant. Om patienten är jungfrulig är ett transperinealt eller transabdominalt ultraljud bäst. I annat fall bör man utföra ett traditionellt, fullständigt transvaginalt ultraljud. Kontrollera livmoderns läge och storlek, notera dess orientering och använd 3D-ultraljud för att utvärdera kontur och hålrum.

Undersök sedan vid livmoderhalsen. Svep från höger till vänster för att leta efter eventuella ytterligare strukturer, till exempel ett livmoderhorn eller en bäckennjure. Du bör också göra en transabdominell skanning för att utvärdera njurarnas läge och närvaro. Patientens anatomi kommer stadigt att bli urskiljbar under hela denna process.

Klassificering av uterusanomalier baserat på ASRM-systemet

När det gäller att klassificera anomalin föredrar jag 2016 års klassificeringssystem från American Society of Reproductive Medicine (ASRM). European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) och European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) klassificeringssystem, som klassificerar avvikelser i livmodern, livmoderhalsen och slidan separat, är svårare att tillämpa i klinisk praxis.

SAMRM:s klassificeringssystem beskriver allmänna avvikelser från fullständig avsaknad av utveckling (typ I) och partiell utveckling (typ II), till fusionsrelaterade anomalier (typ III och IV) och utebliven resorption (typ V och VI).

• Utebliven bildning: Om en livmoder inte kan identifieras eller verkar hypoplastisk skulle den betraktas som en typ 1-anomali enligt ASRM:s klassificeringssystem från 2016. Om endast ett horn identifieras kan det mycket väl röra sig om en unicornuate missbildning (typ II) där en av de parvisa mullerska kanalerna inte har utvecklats.
• Misslyckad sammansmältning: Om båda mullerska kanalerna har utvecklats men inte lyckats sammansmälta finns det två horn, liksom två cervixer och ofta två vaginor. Detta skulle vara en typ III-lesion, eller uterin didelphys. Om fusionen däremot bara skedde lägre ner i genitalbanan men inte mer cefalad, framstår livmodern som hjärtformad med två håligheter – en typ IV, eller bicornuate, uterus.
• Misslyckad resorption: Om vävnaden som har smält samman mellan de två mullerska kanalerna inte resorberas, uppstår ett septatalt uterus med en delad kavitet, en typ V-defekt. Resorption av all vävnad utom den mest fundala fusionerade vävnaden resulterar i en livmoder av typ VI, eller bågformad livmoder. Många anser att en böjd livmoder är en variant av det normala utan klinisk betydelse. Differentieringen av septat från bågformig har godtyckligt definierats som förekomsten av mindre än 1 cm vävnad som är indragen i håligheten och sticker ut i en trubbig vinkel.

Fullständig undersökning med VCI och TUI

För att fullborda utvärderingen bör man överväga att utföra en SIS- eller SCSH-undersökning. Detta hjälper till att avgränsa håligheten eller håligheterna. Om det finns två livmoderhalsar utför jag vanligtvis två separata SIS-förfaranden med hjälp av 3D-ultraljud. En cineloop och noggrann märkning av bilderna är till hjälp för dokumentation och framtida granskning. Detta är också en idealisk tidpunkt för att använda volymkontrastbild (VCI) och tomografisk ultraljudsbild (TUI) för att bättre fastställa anomalin.

VCI-tekniken, som har funnits i mer än ett decennium, ger en förbättrad visualisering av organ och vävnadsmarginaler. Detta är särskilt användbart vid knepiga frågor om anatomi. TUI visar många 2D-skivor från vilken volym som helst av de tre ortogonala planen, ungefär som skivor i en datortomografi.

Uterina anomalier är en utmaning, även för de mest erfarna klinikerna. Hemligheten är att helt enkelt beskriva vad du ser och att ha tålamod. En planerad, noggrann, stegvis utvärdering med full användning av ditt ultraljud kommer att ge dig tillfredsställelsen att lösa denna gordiska knut.

.