Om du är en nyare sjuksköterska är det troligt att du tycker att dokumentationen är en utmaning, särskilt om du inte har ett elektroniskt journalsystem som gör det möjligt för dig att skriva in resultaten av din fysiska undersökning. Dokumentation är nyckeln till kontinuitet i vården av dina patienter och till att skydda dig själv om det uppstår frågor om mötet med patienten. Med tanke på vikten av denna grundläggande färdighet kommer vi att ägna lite tid åt att täcka hur man dokumenterar en fysisk undersökning, system för system (i ingen särskild ordning) under de kommande veckorna här på ThriveAP.
I dag börjar vi med bukundersökningen eftersom det är en av mina favoriter.
Vad du letar efter:
Den abdominella undersökningen består av ett antal komponenter, varav de mest grundläggande är inspektion, auskultation för tarmljud, percussion och palpation. Undersökningen måste genomföras i denna ordning eftersom palpation före auskultation kan leda till en felaktig återgivning av tarmljud. Patienten ska ligga på rygg för undersökningen med buken exponerad – att undersöka över kläder räknas inte!
Är du redo att trivas?
Varför är dessa komponenter viktiga?
- Inspektion – Utvärdering av den yttre buken. Blåmärken kan till exempel tyda på trauma. Distention kan vara ett tecken på ascites.
- Auskultation – Bedömning av tarmljud, kan ge dig en ledtråd om patientens patologi. Avsaknad av tarmljud kan till exempel tyda på en blockering.
- Perkussion – Utvärdering av levern. Det här kräver lite övning.
- Palpation – Är patienten öm? Om så är fallet, i vilken kvadrant? Detta ger dig information som hjälper dig att leda till en diagnos. Ömhet i övre högra delen av buken kan till exempel betyda gallblåspatologi. Ömhet i nedre högra buken kan signalera en blindtarmsinflammation. Tips: Bedöm ömma områden sist. Titta på patientens ansiktsuttryck när du utför din undersökning för att hitta tecken på obehag.
Svårt att känna till:
Det finns några knep för fysisk undersökning som du kan göra för att hjälpa dig att ställa en diagnos. Här är några grundläggande tester som sjuksköterskor bör känna till:
- Murphys tecken – indikerar inflammation i gallblåsan eller levern
- Ömhet vid återgång – indikerar inflammation i bukhinnan
- McBurneys punkt – ömhet kan indikera blindtarmsinflammation
Prov på normal undersökning Dokumentation:
Dokumentationen av en grundläggande, normal bukundersökning bör se ut ungefär så här:
Dokumentationen av en grundläggande, normal bukundersökning bör se ut ungefär så här:
Abdomen är mjuk, symmetrisk och inte öm utan att den är uppspänd. Det finns inga synliga lesioner eller ärr. Aorta är mittlinjen utan brus eller synlig pulsation. Naveln är mittlinjen utan herniation. Tarmljud är närvarande och normoaktiva i alla fyra kvadranterna. Inga massor, hepatomegali eller splenomegali har noterats.
Prov onormal dokumentation:
Notera att buken är uppdelad i fyra kvadranter, höger övre kvadrant, höger nedre kvadrant, vänster övre kvadrant och vänster nedre kvadrant. Det epigastriska området (centrala buken) kan också användas som referenspunkt i dokumentationen. Ju mer specifik du kan vara om var en avvikelse ligger, desto bättre.
Och även om du inte kommer att använda alla dessa element när du dokumenterar en onormal abdominell undersökning på samma patient, är följande exempel på några onormala abdominella fysiska undersökningsfynd som du kan behöva notera.
Abnormala resultat vid en bukundersökning kan vara:
- Ömhet (plats)
- Skydd (plats)
- Stappighet
- Rebound (plats)
- Positivt Murphy’s Sign
- McBurney’s point tenderness
- External findings (lesions, ärrbildning)
- Tecken på trauma (ekchymos)
- Hepatomegali eller splenomegali
- Massor (synliga eller palpabla, storlek, form, läge, konsistens)
- Distans
- Abnormala tarmljud (hypoaktiva, hyperaktiva, frånvarande)
- Aortic bruit eller synlig pulsation