Dessa författare erbjuder diagnostiska tips och behandlingspärlor för seneskador i nedre extremiteterna, med särskilt fokus på att hantera kronisk tenosynovit. Senapatologi i fot och fotled är den vanligaste av alla skador. Självklart har det funnits kapitel i böcker som enbart ägnats åt att reparera enskilda senor i de nedre extremiteterna. Med tanke på den mängd externa faktorer (t.ex. aktivitetens längd och intensitet, olämpliga skor) och inneboende faktorer (t.ex. förändrad kroppsmekanik, hög ålder) som kan orsaka senpatologi, ska vi titta närmare på hur man kan särskilja senskador och i synnerhet kronisk tenosynovit. För att effektivt kunna förstå senpatologi och kronisk tenosynovit bör man ha en god förståelse för senans anatomi. Kom också ihåg att seneskador och -patologi kan delas in i olika klassificeringar. Paratenonit, som tidigare kallades tenosynovit eller peritendinit, är en inflammation enbart i paratenonet, oavsett om det finns ett synovialfoder eller inte. Det finns en förtjockning av paratenon med vidhäftning till den underliggande senan. När din patient har paratenonit med tendinosis ser du en inflammation i paratenonet i samband med degeneration av de intratendinösa strukturerna. Tendinos är ett ännu mer avancerat stadium som kännetecknas av degeneration av de intratennösa strukturerna, vilket orsakas av atrofi till följd av mikrotrauma, kärlskador och/eller åldrande. Tendinit uppstår vid en överansträngning eller reva av en sena. Man kan se en inflammatorisk reparationsreaktion med symtomatisk överbelastning och vaskulär störning. När en patient har kronisk tenosynovit kan man se att det bildas knölar i senan som gör att senan löper större risk att brista. Din patient kan ha inflammation i senhinnan och bulbformig svullnad i senan. Orsakerna till denna reaktion är bl.a. inflammatorisk sjukdom, trauma, benpåverkan och onormal biomekanik. Tänk också på möjligheten av systematisk inflammatorisk sjukdom när flera senor är inblandade. Vilken är den bästa avbildningsmetoden? Även om diagnosen kronisk tenosynovit börjar med en stark klinisk misstanke bör man vara medveten om att kliniska och/eller bilddiagnostiska fynd inte är tillräckliga för att bekräfta en diagnos av tenosynovit utan tendinos eller interstitiell degeneration. Innan MRT kom på marknaden använde läkarna sig av datortomografi och ultraljud. Ultraljud har dock flera begränsningar. För det första kräver det en relativt stor senan som löper i ett rakt lopp. Achillessenen är den enda senan i fot och fotled som man kan avbilda med ultraljud. Denna diagnostiska modalitet är också tekniskt svår att utföra. Du kan överväga tenografi, men det är ett invasivt ingrepp som är svårt att utföra. MRT är den mest användbara tekniken vid avbildning av senor. Den gör det möjligt att göra multiplanära avbildningar och ger dig möjlighet att utvärdera inre senvävnad samt peri-tendinösa strukturer. Hur man skiljer mellan kronisk akilles tendinit och kronisk akilles tenosynovit När det gäller kronisk akilles tenosynovit kommer du att upptäcka att den vanligtvis orsakas av överbelastningsskador. Dessa patienter tenderar att delta i aktiviteter som orsakar stress på senan, vilket går utöver senans förmåga att upprätthålla sin normala funktion. Din patient kan till exempel vara en målare eller linjeman som arbetar på stegar hela dagarna eller en takläggare som arbetar på en lutning, vilket utsätter akillessenan för enorma påfrestningar. Achillessena-skador är antingen insertionell eller icke-insertionell tendinit. Du hittar ofta icke-insertionell tendinit i akilleshälen bland idrottare som deltar i fotboll, tennis, racketboll och basket. Å andra sidan ser du insertionell akillessendinit bland mindre aktiva, äldre och ofta överviktiga och stillasittande patienter. Typiskt sett uppträder icke-insererande kronisk akillessendinit vid en zon av hypovaskularitet ungefär fyra cm proximalt från dess insättning i den bakre hälsenan. Denna region har benämnts som ”vattenskjulet”. Kronisk tenosynovit i akillessenan kan ofta vara resultatet av hyperpronation, särskilt hos löpare. Under gångens mittfas förblir foten i pronation under en längre tid. Därför börjar patologiska spänningar uppstå längs akillessenen. Senare i gångcykeln, under avstampsfasen, sker sedan en förlängning av akillessenen, vilket resulterar i patologiska rotationskrafter längs akillessenen. Överanvändning är också den vanligaste förklaringen till kronisk akillessendinit. När en patient springer utövar han eller hon krafter som motsvarar nio till tio gånger hans eller hennes kroppsvikt på akillessenen. Var dock medveten om att förändringar i träningsmönster, oavsett specifik idrottsaktivitet, också kan leda till kronisk seninit. Förändringar i intensitet, frekvens och varaktighet av aktiviteten kommer ofta att utöva påfrestningar på akillesenan, vilket så småningom kan bli patologiskt. När patienten har akut paratenonit märker man crepitus, svullnad och ömhet längs senans längd. Det kan också finnas smärta när man placerar senan genom en rörelseövning. Du hittar vanligtvis punktömhet vid palpation med tummen och pekfingret. Du kan se förtjockning av paratenonet på en magnetröntgenundersökning. När patienter har paratenonit med tendinos har de ofta en diffus förtjockning som inte är lätt att lokalisera. Du kommer att märka att deras smärta ofta är mycket värre när du klämmer på senan. Vid kronisk tendinosis kommer du att märka ett område med lokaliserad smärta och förtjockning av senan tillsammans med markerad svaghet och minskad plantar flexory styrka. I detta skede är det ofta inte nödvändigt att få en MRT, men den kan vara till hjälp för att avgöra om du ska fortsätta med icke-kirurgisk eller kirurgisk behandling. Kliniskt kommer du att se en utveckling av symtomen med kronisk tenosynovit. Inledningsvis kommer dessa patienter endast att ha smärta under aktiviteten. Senare, när seninflammationen fortskrider, kommer patienterna att ha smärta under och efter aktiviteten. Så småningom kan de ha konstant smärta utan aktivitet. Hjälp till att underlätta läkning med dessa konservativa behandlingstips I dina ansträngningar för att säkerställa att senan läker (se ”Förstå de fyra faserna av senans läkning” på sidan 36) kan du gå vidare med konservativ behandling som enbart baseras på patientens kliniska presentation. Inledningsvis bör du betona en ändring av aktiviteten och kanske ett byte av skokläder. Om du behandlar idrottare som vill bibehålla sin kardiovaskulära kondition bör du låta dem genomföra korsutbildning med träning med lägre påverkan. Prata med dem om att göra mjuka sträckningsövningar av akilleshälen och upprätthålla en mjuk sträckning i minst 30 sekunder. Du bör också använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), ismassage och 1/4-3/8″ hällyft. Eftersom den individuella responsen varierar kommer du förmodligen att behöva prova flera olika NSAID-preparat. Det är också vanligt att använda orala steroider, oavsett om du väljer en Medrol Dosepak (4 mg) eller en avtagande dos Prednison 10 mg eller 20 mg under en tvåveckorskur. I mer avancerade stadier kan det vara fördelaktigt att använda fysioterapi och ortoser vid behandling av patienter med hyperpronation. De funktionella ortoserna kan ha en avtagbar hällyft i 1/8-tums steg med en sparkplatta. Fysioterapin bör omfatta en taktfull, aggressiv behandlingsplan, inklusive elektrisk stimulering, ionto/fonophores, ultraljud, massage och interferentiell stimulering. En interferentiell enhet för hemmet kan godkännas av många försäkringsbolag. Som regel rekommenderas aldrig steroidinjektioner vid behandling av akillesseninit, eftersom detta kan leda till ytterligare försvagning av de kollagena tvärlänkarna, vilket kan leda till fullständig bristning. Du kan använda nattskena för att upprätthålla en konstant passiv sträckning av akillessenen. Att använda en MAFO kan också vara fördelaktigt för att säkerställa immobilisering och passiv vila. Injektion av 3 ml steril saltlösning i senans skida är en semi-invasiv modalitet för behandling av kronisk para-tenosynovit. Målet är att separera paratenonet från den underliggande senan för att minska vidhäftningar som kan ha bildats genom en kronisk inflammatorisk process. Viktiga kirurgiska pekpinnar Typiskt sett bör man endast överväga kirurgiska alternativ för kroniska fall av akilles tendinit som varar längre än fyra till sex månader. Som vi noterade tidigare kan det vara användbart att få en MRT innan man överväger ett kirurgiskt ingrepp, eftersom det gör det möjligt att fastställa omfattningen av den sjuka delen av senan. Innan man utför en operation måste man ta itu med den underliggande etiologin till det kroniska tillståndet. Det kan vara ett enkelt resultat av felaktig träning, en kroniskt stram akillessena eller, som tidigare nämnts, överpronation av de subtalära och midtarsala lederna. Hur som helst är det viktigt att ta itu med den underliggande etiologin före, under och efter ett operativt ingrepp för att förhindra återfall. Det finns flera kirurgiska alternativ för att behandla peritendinit eller tendinosis. Ett enkelt ingrepp i båda fallen består i att göra ett fyra cm långt snitt över det område där ömheten är som störst. Därefter skulle man gå vidare för att identifiera vidhäftningar av paratenonet och skära bort denna del av paratenonet. Vid kronisk tendinos kan man göra snitt i området med fusiform svullnad, avlägsna och skära bort den sjuka delen av senan. Därefter kan man ge suturavlastning med 4-0 absorberbart suturmaterial. Om du upptäcker en equinusdeformitet före operationen bör du åtgärda detta under samma kirurgiska ingrepp genom att förlänga antingen gastrocnemiussonden eller gastro-solealkomplexet. Tänk på att graden av debridering kommer att bidra till att avgöra hur lång tid immobiliseringen ska ta. Vanligtvis kan du betona tre till fyra veckors icke-viktsbärande i ett glasfibergips under knäet följt av progression till en viktbärande Cam Walker-stövel med genomförande av sjukgymnastik. Slutanmärkningar Att få en god anamnes, göra en grundlig klinisk undersökning och använda lämpliga bildundersökningar är tre nycklar för att diagnostisera kronisk tendinit. Varaktigheten av den särskilda patologin hjälper dig att avgöra om konservativ eller kirurgisk behandling är nödvändig. Som vi diskuterade bör man vid kronisk tenosynovit om fot och fotled reservera kirurgiskt ingrepp endast för de fall som inte har svarat på aggressiv, icke-kirurgisk behandling. Dr Romansky är medlem av American College of Foot and Ankle Surgeons och diplomerad av American Board of Podiatric Surgery. Han har en privat praktik i Media, Pa. Dr Erfle är diplomerad i American College of Foot and Ankle Surgeons.