I skyttegravarna, del 2: Videonystagmografi (VNG)

AV Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; och Cammy BAhner, MS

Användning av VNG tillsammans med traditionella vestibulära/balanstester

Redaktörens anmärkning: Följande artikel är del 2 i en serie som inleddes med artikeln ”Screening Tests for Patients with Dizziness” i HR1 från april 2012.

Och även om de vestibulära och auditiva systemen arbetar tillsammans och delar många anatomiska och fysiologiska egenskaper är det vestibulära systemet fylogenetiskt äldre2 och utan tvekan mer invecklat. Varje vestibulärt system består av utricle, saccule och tre halvcirkulära kanaler – som var och en ansvarar för att upptäcka ett specifikt rörelseplan.

För att bibehålla balansen hos en frisk person uppfattar hjärnan i allmänhet lika men motsatt input från det vänstra och det högra vestibulära systemet. De vestibulära systemen är spegelbilder av varandra; när den ena sidan skickar excitatorisk information till hjärnan skickar den andra sidan lika stor och motsatt hämmande information. Om det ena vestibulära organet är svagt eller fungerar dåligt uppfattar hjärnan en ”missmatchning” av vestibulär sensorisk input, vilket resulterar i yrsel.

Den vestibulo-okulära reflexen (VOR) är en reflexmässig ögonrörelse, som normalt uppstår som svar på huvudets rörelse. VOR gör det möjligt för människor att fokusera på stationära objekt medan huvudet (och kroppen) är i rörelse. Dysfunktion av VOR resulterar i klagomål på kronisk ostadighet, känslor av ”åksjuka” och desorientering. Avvikelser i VOR som visas genom ovanliga/abnorma ögonrörelser fångas och registreras noggrant och enkelt via videonystagmografi.

Videonystagmografi (VNG)

För att diagnostisera och behandla yrsel är det idealiskt med en expertaudionom som arbetar i ett sofistikerat vestibulärt laboratorium (inklusive ENG, VNG, VEMP, Rotary Chair, VAT, CDP med mera). Tyvärr är experter och toppmodern utrustning inte alltid tillgängliga och därför kan mindre sofistikerade (men fortfarande mycket användbara) tester visa sig vara fördelaktiga när det gäller att fastställa en differentialdiagnos för den yrvakna patienten.1

Denna artikel undersöker fördelarna med att använda VNG tillsammans med traditionella vestibulära/balanstester. VNG erbjuder betydande fördelar jämfört med traditionella elektrodbaserade elektronystagmografitest (ENG) med användbarhet för vuxna och barn.1

Hain3 rapporterade VNG:s överlägsenhet jämfört med ENG baserat på högre upplösning, större stabilitet och en ökad förmåga att observera, fånga och registrera torsionsögonrörelser. McCaslin och Jacobson4 rapporterade ett antal fördelar med VNG jämfört med traditionell ENG, bland annat:

VNG-goggles appliceras snabbt på patienten;
VNG-inspelningssystem har i allmänhet ett lågt brusgolv och ger därmed inspelningar av bättre kvalitet; och
VNG-inspelningar kan återkallas vid behov för senare analys.

Observera att ENG-elektroder traditionellt placeras runt ögonen för att registrera och mäta den corneo-retinala potentialen (CRP), medan VNG använder (infraröda eller annan teknik) glasögon för att registrera pupillens rörelse.5 VNG kräver mindre förberedelsetid (ingen skrubbning, klistring eller fastsättning av elektroder) och kräver inte verifiering av impedanser och rengöring/sterilisering av elektroder.

Vestibulär testning

Då det vestibulära systemet är ett så invecklat system finns det inget ”enda test” för att diagnostisera vestibulära störningar. Bedömningen av det vestibulära systemet kräver snarare ett batteri av tester – var och en stimulerar och belastar en specifik struktur, samtidigt som man undersöker och utvärderar för dysfunktion. Det föreslagna protokollet för det grundläggande testbatteriet för vestibulära störningar är följande:

Patientens anamnes
Otoskopi
Kompletta audiometriska undersökningar
Kliniska undersökningar (se föregående artikel)
Videonystagmografi (VNG)
Spontan nystagmus
Gaze evoked nystagmus
Smooth pursuit tracking
Saccade testning
Dix-Hallpike Maneuver
Positionstestning
Kalorisk spolning (tas upp i den tredje artikeln i denna serie)

Och även om audionomer dagligen gör noggranna fallbeskrivningar, när man arbetar med en yrvaken patient kan det vara fördelaktigt att lägga till några/alla av dessa frågor (se Smith et al1 för fullständig information):

Beskriv dina symtom utan att använda ordet ”yr”?
Har du nyligen varit sjuk?
Har du nyligen bytt medicinering?
Har du ovanliga ljud i öronen när du är yr?
Observerar du yrsel varje gång du rör huvudet på ett visst sätt (tittar uppåt, lägger dig ner, böjer dig framåt osv…)?
Förekommer dina symtom endast när du vänder på huvudet eller lägger dig på ena sidan?
Har du en ”täppt” känsla i ett eller båda öronen när du är yr?
Får du yrsel direkt efter att du har lagt dig?

VNG-batteriet kan ses som tre centrala testprotokoll:

1) Test av ögonmotilitet,

2) Positionstester, och

3) Kalorikspolning.

Okulära motilitetstester används för att utesluta förekomsten av underliggande spontan nystagmus, och okulära tester hjälper till att bedöma VOR. Positionstester hjälper till att avgöra om patientens besvär är relaterade till huvudets position i rummet. Slutligen analyseras intensiteten i patientens vestibulära respons med kalorisk spolning och grovt bestäms om symmetrisk vestibulär funktion finns eller saknas i de unilaterala vestibulära systemen.

Basisk VNG-inställning

VNG-undersökningsrummet innehåller ett undersökningsbord så att patienten kan ligga bekvämt under hela utvärderingsprocessen. Även om själva bordet kräver ett ”fotavtryck” på cirka 6 gånger 2 fot måste audionomen kunna gå helt runt bordet medan patienten ligger på rygg. Därför är det fysiska utrymmet ofta ett problem.

VNG-datorskärmen bör placeras så att audionomen lätt kan visualisera patientens ögonrörelser och efterföljande spårningar på skärmen medan han arbetar med och justerar patienten. VNG-goggles ska placeras på patienten (med patientens hjälp) så att de sitter ”bra”, men inte obekväma.

VNG-testbatteri

Spontan nystagmus. Förekomst av spontan nystagmus kan förvränga alla andra testresultat. Figurer 2 och 3Därför måste man utesluta spontan nystagmus innan man utför andra VNG-tester. Förekomsten av spontan nystagmus kan vara en indikation på central eller perifer vestibulär involvering (figur 2 och 3).

Gaze Test. Vid testning av blicken (figurerna 4 och 5) bedöms patientens förmåga att bibehålla en stadig blick utan främmande rörelser (dvs. fyrkantsrörelser eller nystagmus). Oförmåga att upprätthålla en stadig blick kan vara en indikation på en central eller perifer skada på det vestibulära systemet. Parametrar som testas är: primärt (rakt fram), blick till vänster, blick till höger, blick uppåt och blick nedåt.

Smooth Pursuit. Smooth Pursuit bedömer patientens förmåga att noggrant följa ett visuellt mål på ett jämnt och kontrollerat sätt. Smooth pursuit bedömer patientens centrala vestibulära system. Även om flera metoder för smooth pursuit tracking har undersökts är det metoden med kontrollerad hastighet som har visat sig vara den mest kliniskt användbara och som beskrivs här.

En patient som har förmågan att utföra smooth pursuit tracking normalt kommer att producera en spårning där Figurer 4 – 9
stimulus och respons är identiska (figurerna 6 och 7). Smooth pursuit är det mest känsliga (av de okulära motilitetstesterna) för åldrande (dvs. äldre patienter är mer benägna att producera fel). Vidare är smooth pursuit en ovanlig uppgift och den kan behöva ”läras” till patienten under två eller tre ”försök”

Saccades. Sakkadtestning (figur 8-10) används för att bedöma patientens förmåga att korrekt flytta ögonen från en utsedd fokuspunkt till en annan i en enda, snabb rörelse. Förmågan att korrekt utföra saccadetestning bedömer patientens centrala vestibulära system.

Det slumpmässiga saccadparadigmet har etablerats som den mest användbara saccadetestningen där patienten instrueras att följa en digitalt kontrollerad prick över sitt synfält genom att endast röra sina ögon (inte sitt huvud). Patienter med normala reaktioner kommer att producera en spårning där stimulus och reaktion är identiska. Analysen av saccadetestet består av tre parametrar:

Latency: Hur lång tid det tar för patientens ögon att hitta målet.
Noggrannhet: Om patienten kan flytta ögonen direkt till målet utan att ”överskjuta” eller ”underskjuta” målet.
Hastighet: Hur snabbt ögonen rör sig från punkt till punkt.

Optokinetik. Den optokinetiska reflexen förmedlas inom det centrala vestibulära systemet och gör det möjligt för ögonen att följa objekt i rörelse medan huvudet står stilla. Oförmåga att producera symmetrisk optokinetisk nystagmus (OKN) innebär en dysfunktion i det centrala vestibulära systemet. OKN ger endast en grov indikation på det centrala vestibulära systemets integritet – smooth pursuit-testning och saccadetestning är mer tillförlitliga tester av det centrala vestibulära systemet.

OKN mäts till höger och vänster med varierande hastigheter. En patient med förmåga att utföra OKN normalt kommer att producera spårningar som är ganska symmetriska med relativt enhetliga ”slag” i utseendet (figur 11). Ett onormalt svar som ses i ena riktningen (men inte i den andra) tyder starkt på en vestibulär störning (figur 12). Men om det onormala svaret inte åtföljs av spontan
Figurer 10 – 14 nystagmus är sjukdomen sannolikt central.

Positionell testning. Positionstestning (figurerna 13 och 14) används för att avgöra om en förändring av positionen framkallar nystagmus. Positionstestning är en utvärdering av det perifera vestibulära systemet och återspeglar en asymmetri i den toniska vilofrekvensen hos de två vestibulära slutorganen. Det är särskilt viktigt att utesluta spontan nystagmus före positionstestning.

Positionstestning utförs med synnedsättning (med hjälp av täckta VNG-glasögon) så att patienten inte kan undertrycka nystagmus genom att fokusera ögonen på en punkt i rummet. Patienter som testar positivt (inom 15 sekunder) efter/under förflyttning från en position till en annan har ofta en vestibulär lesion i det nedåtgående örat. Positionstester används också vid diagnos av benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV).

Dix-Hallpike-manöver. Dix-Hallpike-manövern används för att skilja positionell vertigo från benign paroxysmal positionell vertigo. Manövern utförs bäst med synen nekad och med patientens armar korsade över bröstet. Undersökaren låter patienten sitta på bordet och hjälper snabbt patienten att ligga bakåt och ”hänga huvudet” på varje sida av bordet (en sida per manöver).

Om patienten inte har positionell vertigo (figur 15) kommer spårningen att vara en rak linje (normal ögonrörelse förväntas). Om patienten har vertigo och uppvisar nystagmus är det viktigt att tittaFigurer 15 och 16
på videomonitorn för flera egenskaper för att skilja ”positionell vertigo” från BPPV (Figur 16), t.ex.:

Har nystagmusen en fördröjd debut på 2-20 sekunder?
Är nystagmusen torsionell (”roterande”)? Utmattas nystagmusen efter några sekunder?
Var nystagmusen omvänd när patienten återvänder till sittande ställning?
Är nystagmusen mindre intensiv vid ett nytt test?

Generellt sett kommer alla eller de flesta av dessa kännetecken att uppträda tillsammans för att stödja differentialdiagnosen BPPV. Om nystagmus förekommer i avsaknad av de (ovan nämnda) BPPV-egenskaperna är det dock troligt att en annan perifer vestibulär sjukdom (dvs. inte BPPV) är källan till problemet.

Slutsats

Den yrvakna patienten utgör en utmaning för audionomen; en tydlig differentialdiagnos är sällan beroende av ett specifikt test. Snarare framträder differentialdiagnosen efter att ha slutfört och analyserat ett batteri av tester som beaktas tillsammans med patientens historia, fysiska fynd och unika tecken och symtom. Av stor betydelse är att livskvaliteten ofta kan förbättras för den yrvakna patienten efter en korrekt diagnos och lämplig medicinsk, kirurgisk eller vestibulär rehabiliteringsbehandling.6

Traditionell balanstestning har utförts (i årtionden) med hjälp av elektronystagmografi, där elektroder används för att mäta och registrera den corneo-retinala potentialen, som är sekundär till ögonrörelser som är förknippade med VOR. Videonystagmografi erbjuder flera fördelar jämfört med elektronystagmografi när det gäller förberedelseprotokoll och timing, och ger en mycket förbättrad och högkvalitativ direkt inspelning av ögonrörelser för att bättre stödja en differentialdiagnos. VNG föredras och rekommenderas framför ENG av samma skäl.7

Bithermal Caloric Irrigation via VNG kommer att tas upp i del 3 av denna serie.

Amanda Smith, AuD, är chef för audiologi vid Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, är chef för professionella relationer på Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, är chef för klinisk audiologi på Interacoustics A/S, Assens, Danmark; och Cammy Bahner, MS, är ledande klinisk audiolog på Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.

2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Tillgänglig på: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system

3. Hain T. Vestibulär funktion – rätt tolkning med rätt test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.

4. McCaslin DL, Jacobson GP. Videonystagmografiundersökningens nuvarande roll i samband med det multidimensionella testbatteriet för balansfunktion. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.

AV Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; och Cammy BAhner, MS

Användning av VNG tillsammans med traditionella vestibulära/balanstester

Lämna ett svar Avbryt svar