I Kalifornien kan det vara alldeles för svårt för vårdgivare att få rätt ersättning för behandling av skadade arbetstagare. Bland de många orsakerna till denna olyckliga verklighet finns det faktum att när skaderegleringsadministratören betalar felaktigt är det helt och hållet leverantörens ansvar att vidta tidskrävande åtgärder för att lösa betalningstvisten – och skaderegleringsadministratörerna vet det.
En nyligen genomförd studie från Kaliforniens Division of Workers’ Compensation (DWC) ger dock lite tröst när det gäller epidemin av felaktiga utbetalningar. Mellan 2013 och 2017 slutade 70 % av fallen med Independent Bill Review (IBR) till leverantörens fördel, och skadereglerarens slutliga Explanation of Review (EOR) upphävdes.
Den viktiga slutsatsen? Skadeståndshandläggare betalar felaktigt underbetalningar till leverantörer med en förkrossande regelbundenhet. De borde inte behöva göra det, men när leverantörerna slår tillbaka är det troligt att de vinner.
- DWC IBR-studie
- För att alltid kräva korrekt ersättning
- Gör fakturering, överklaganden vid andra omprövning och IBR enklare, snabbare och bättre. DaisyBills faktureringsprogramvara innehåller allt du behöver för att generera kompatibla fakturor samt snabba överklaganden i händelse av felaktig betalning. Dessutom är vårt sökbara IBR-beslutsbibliotek fullt av fall som ditt kontor kan använda för att vinna när tvister eskalerar.
- Vi har din rygg – boka en kostnadsfri demonstration idag.
- SCHEDULE DEMO
DWC IBR-studie
Enligt en Newsline från april genomförde DWC en utvärdering av de första fem åren av IBR-programmet, från 2013 till 2017. Alla omtvistade räkningar som inte lösts via ett andra överklagande under denna tidsperiod omfattades av studien. Maximus, den privata enhet till vilken DWC delegerar IBR, tillhandahöll uppgifterna, vilket bekräftas av de slutliga beslutsbreven som är offentligt tillgängliga.
De viktigaste resultaten var:
- Från januari 2013 till december 2017 lämnade leverantörerna in 9 890 IBR-ansökningar som omfattade 11 902 förtecknade ansökningar om översyn av avgiftsschemat.
- 46,2 % av ansökningarna om översyn av avgiftsschemat gällde Physician Services Fee Schedule.
- En av sex IBR-ansökningar ansågs vara olämplig för översyn. Med hänsyn tagen till obehöriga och återkallade ansökningar resulterade 55 % av alla ansökningar i ytterligare betalning.
- De tre mest omtvistade faktureringskoderna var:
- CPT 97799 för onoterad fysisk medicin/rehabiliteringstjänst (713 tvister)
- CPT 99214 för kontorstjänst eller annan öppenvårdstjänst Utvärdering & Management (E/M) för en etablerad patient (381 tvister)
- Medicinska-Legal code ML-104 for comprehensive medical-legal evaluation with extraordinary circumstances (378 disputes)
Den fullständiga studien finns på DWC:s webbplats, men den viktigaste statistiken är den som DWC själv framhåller: Maximus upphävde 7 av 10 slutliga EOR:er från skaderegleringsadministratörer, vilket resulterade i att skaderegleringsadministratörerna fick betala 12 277 568 US-dollar i ytterligare betalning (inklusive återbetalning av de 195 US-dollar i IBR-ansökningsavgifter som leverantörerna betalade för att initiera IBR). Maximus är långt ifrån perfekt, men oddsen är statistiskt sett till leverantörens fördel när Maximus accepterar IBR-ansökan.
För att alltid kräva korrekt ersättning
Vi tycker att det är skrämmande att leverantörer måste ta sig igenom så många tids- och resurskrävande hinder för att få korrekt ersättning. Från det arbete som krävs för att lämna in en korrekt originalfaktura, till besväret med överklaganden i samband med den andra granskningen, till bördan av att inleda IBR, kräver systemet för arbetsskadeersättning alldeles för mycket i utbyte mot en rättvis ersättning. Och även när de vinner i IBR är leverantörerna inte garanterade ersättning i rätt tid, vilket vi har sett gång på gång.
Med detta sagt bör leverantörerna ta denna DWC-studie som en uppmuntran att aldrig acceptera felaktig ersättning och aldrig låta skaderegleringsadministratörer trötta ut ditt kontor från full betalning. Tills det nuvarande systemet ersätts av ett effektivare och mer balanserat tillvägagångssätt för tvister, bör du använda alla möjligheter till överklagande och kämpa vidare.
För tjänsteleverantörernas och de skadade arbetstagarnas skull i hela delstaten är det en kamp som är värd att föra.