James Ausman
Postat 27 augusti 2010, 17:47
Remberto,
Det här är ett utmanande fall. Läsionen är ett stort eller till och med gigantiskt aneurysm i den omgivande cisternen till vänster.
För det första, ska det behandlas? Dess storlek tyder på att den har en högre rupturfrekvens än mindre aneurysm. Patienten har också haft symtom på synförlust ”blind”. Det tyder på att patienten inte såg på båda ögonen i motsats till att ha en homonom hemianopsi som man skulle misstänka från embolisering från denna lesion eller ett anfall. En mer detaljerad historik här skulle vara till hjälp. Anta att det inte finns någon anamnes eller att det är asymtomatiskt. Jag vet inte vad huvudvärken betyder. Den kan vara relaterad. Men om det är asymtomatiskt måste vi veta åldern. Jag misstänker att patienten är ung, vilket skulle innebära att han skulle brista någon gång. Om inte måste riskerna med olika behandlingar vägas mot risken för ingen behandling, som skulle vara hög under hans livstid om han är ung.
Behandlingsalternativ beroende på vad som finns tillgängligt:
Om man har en interventionist skulle man kunna överväga att bara ockludera det bakre cerebrala kärlet före aneurysmet. Risken här är infarkt i occipitalloben. Jag tycker mig dock se en viss kollateral från MCA till det occipitala området på den sidan. En tillfällig ballongocklusion av PCA på denna nivå kan ge information om riskerna med ocklusion, men ger ingen garanti.
Kan aneurysmet lindas? Det finns en blodpropp i det. Det kan en interventionist säga.
Vad är riskerna med ovanstående behandlingar? Om ingen homonom hemianopsi inträffade skulle jag tro att med en bra interventionalist skulle risken vara lägre än operation.
Kirurgi har två alternativ som jag ser det.
Det ena är en subtemporal ansats till PCA. Men detta är precis vid platsen för Labbes vena och retraktion på den bakre temporalloben kan ge talsvårigheter eller värre om venen äventyras. Det skulle möjliggöra kontroll av den proximala delen av PCA. Aneurysmets massa skulle göra operationen svårare. Så detta tillvägagångssätt har enligt min mening vissa risker.
Det andra är ett 3/4 liggande opererat sida nedåt occipitalt transtentoriellt tillvägagångssätt jag har skrivit om för pinealregionen. En kateter placeras i den vänstra laterala ventrikeln för att dränera CSF och möjliggöra dess kollaps. Dessutom används ett spinalt dränage för att ytterligare möjliggöra krympning av den vänstra hjärnan. Nedre positionen hjälper också eftersom gravitationen gör att occipitalloben kan falla bort från mittlinjen. Mannitol och lasix ges vid snittet för att ytterligare krympa hjärnan. Tentorium skärs av till incisura och dras tillbaka både medialt och lateralt. Jag skulle behöva studera bilderna mer i detalj för att se läsionens läge, men det verkar som om den ligger i den omgivande cisternen och kan nås. Problemet här är att du kommer att befinna dig på aneurysmets kupol och det kommer att bli svårt att få proximal kontroll. Riskerna med detta tillvägagångssätt är dock lägre än den första operationen enligt min mening.
Båda ingreppen har större risk än endovaskulär coiling om man har en bra interventionist. Ocklusion är problematisk. Ska man göra en bypass innan man tar kärlet? Jag tror att det skulle vara svårt att de perifera grenarna i PCA efter aneurysmet.
Det är min analys.
Gott fall!
Jim Ausman
Svara