Introduktion
Terminologi
Primär peritonit
Detta är en term som används för ett tillstånd där inflammation uppstår i själva bukhinnan snarare än som ett resultat av patologi som uppstår i ett annat organ. Bakterieinfektion till följd av intraperitoneal dialys är ett typiskt exempel. Spontan bakteriell peritonit (SBP) är ett specifikt tillstånd som uppstår hos patienter med ascites sekundärt till kronisk leversjukdom; det ses främst hos patienter som läggs in på sjukhus och är sällsynt hos asymtomatiska polikliniker.
Sekundär peritonit
Detta inträffar när en patologisk process i anslutning till peritoneum orsakar inflammation. Perforation av en viscus är ett typiskt exempel.
Lokaliserad peritonit
Denna term används när inflammationen är i ett begränsat område, t.ex. i anslutning till en inflammerad appendix eller divertikel före ruptur.
Generaliserad peritonit
Som man kan misstänka används denna term när inflammationen är omfattande – t.ex. efter ruptur av en viscus.
Intraabdominal sepsis
Detta är en term som används för alla intraabdominella infektioner och omfattar både lokaliserad och generaliserad peritonit.
Abscesser
Dessa är lokaliserade ansamlingar av infekterad vätska och kan vara enkla eller komplexa (multilokulerade). De vanligaste områdena är subhepatiska, pelvinska och parakoliska rännor, men abscesser kan också utvecklas i den mindre säcken, det perispleniska området och mellan små tarmslingor och deras omentum.
Histopatologi vid peritonit
Den patologiska process som ligger till grund för peritonit involverar omentum (den ”bukiga polisen”) som försöker avgränsa området genom att svepa sig runt infektionen. Även intilliggande tarm och fibrinösa vidhäftningar är inblandade. Man tror att kemiska mekanismer som frisättning av cytokiner och antimikrobiella peptider också bidrar till processen. Om denna process misslyckas uppstår generaliserad livshotande peritonit.
Ätiologi
Orsaken till intraabdominell sepsis och abscesser är omfattande. Exempel är:
- Övre mag-tarmkanalen (matstrupe, mage och tolvfingertarm) – malignitet, trauma, perforation av magsår, iatrogen (t.ex. endoskopi).
- Underre mag-tarmkanalen (kolon, caecum, rektum och anus) – ischemisk tarm, divertikulit, bråck, obstruktion, inflammatorisk tarmsjukdom, blindtarmsinflammation, appendicit, trauma.
- Lever/biliärkanal/pankreas/spjäll/njurar – kolecystit. malignitet, pankreatit, endokardit.
- Genitourinary tract – bäckeninflammation, malignitet.
Epidemiologi
Incidensen beror på orsaken. I en sjukhusmiljö är prevalensen av SBP cirka 10 %. 3 studier av patienter med perforerad appendicit fann en incidens av postoperativ abscessbildning på 20 %. I en annan studie av patienter som genomgått blindtarmsoperation fann man en incidens av lokaliserad och generaliserad peritonit på 26,4 % respektive 14,0 %.
Presentation
Symtom
Abscess
Symtomen är mycket varierande och beror på abscessens läge. Symtomen kan omfatta feber, smärta var som helst i buken, diarré eller ileus. En subfrenisk abscess kan orsaka bröstsmärta och även smärta i axlarna. Abscesser i psoasmuskeln kan leda till smärta i flanken som utstrålar till ljumsken.
Peritonit
Det främsta kännetecknet är buksmärta. Beroende på infektionsplatsen och den underliggande patologin kan den vara smygande, matt och dåligt lokaliserad från början, och gradvis bli värre och mer lokaliserad i takt med att infektionen sprids. Mer generaliserad smärta kan utvecklas om sjukdomen inte begränsas. I vissa fall (t.ex. vid magperforation) finns akut generaliserad smärta redan från början. Anorexi, illamående och kräkningar kan också förekomma.
Tillstånd
Avvikelse
Temperaturdiagrammet beskrivs vanligen som ”svängande” eller ”spikrak” (svängande pyrexi). Det kan finnas en palpabel abdominal inflammatorisk massa eller en varm öm massa vid rektalundersökning (typiskt efter blindtarmsoperation). I de tidiga stadierna kan den kliniska bilden vara en sjuk patient med få fysiska tecken, särskilt om abscessen är djupt liggande.
Peritonit
Patienten verkar vanligtvis ohälsosam och orolig. Hög feber förekommer i de inledande stadierna men vid svår peritonit kan det förekomma hypotermi. Takykardi är vanligtvis närvarande. De klassiska buktstecknen är ömhet vid palpation, vaksamhet och återfall i ömhet. Ömheten är maximal över det patologiska området. Svårt sjuka patienter är stela och kan ligga med böjda knän för att minimera bukväggens rörelse. De kan vara hypotensiva på grund av uttorkning och visa tecken på septisk chock. Tarmljud kan saknas. Rektal undersökning kan öka buksmärtan (vanligtvis till höger om blindtarmen är involverad och framåt om det finns en bäckeninflammation).
Undersökningar
Dessa beror på den misstänkta patologin, men följande är troligen bidragande i de flesta fall.
- FBC – det finns vanligtvis en leukocytos.
- U&Es och kreatinin – dehydrering kan förekomma.
- LFTs, amylas och lipas – särskilt om pankreatit misstänks.
- Blododododkulturer – aeroba och anaeroba för att utesluta blodförgiftning.
- Peritonealvätska – för kultur och amylasnivå.
- Urinalys – för att utesluta patologi i njurkanalerna.
- Bilddiagnostik – detta kan innefatta bukröntgen, stående CXR, ultraljud, datortomografi, MRT och kontraststudier.
Hantering
Ansatser
Läkemedel
Antibiotika krävs vanligtvis parenteralt. Behandlingen bör baseras på resultaten av blod- eller abscessodlingsmaterialet. Både aeroba och anaeroba organismer måste behandlas, så en kombination av två medel eller ett bredspektrumantibiotikum krävs.
Kirurgi
”Att dränera eller inte dränera” är en fråga som har rasat i litteraturen i många år, Frågan har till stor del besvarats i och med tillkomsten av perkutan dränering under CT- eller ultraljudsstyrning. Detta är relativt riskfritt och effektivt för de flesta patienter. Misslyckande beror vanligen på andra komplicerande faktorer, såsom immunbrist (abscessen är ofta tuberkulös) eller multilokulära abscesser.
Peritonit
Läkemedel
SBP kommer initialt att kräva ett tredje generationens cefalosporin, och den fortsatta terapin styrs av resultaten av den mikrobiologiska odlingen. Vid sekundär peritonit används också systemisk antibiotikabehandling, men patienterna kan också behöva organstöd. Bästa resultat uppnås när antibiotika sätts in tidigt. Alla patienter kommer sannolikt att behöva stödbehandling med intravenösa vätskor.
Kirurgi
Ett försök att identifiera orsaken till infektionen bör om möjligt göras före operationen. I tidiga skeden kan det vara möjligt att anta en ”vänta och se”-strategi (särskilt om pankreatit misstänks); annars är alternativen lokaliserad perkutan dränering av abscesser, öppen kirurgi eller laparoskopi. Valet beror på den sannolika patologin och patientens kliniska tillstånd. Det krävs akut explorativ kirurgi om patientens tillstånd snabbt försämras, även om den underliggande orsaken inte kan hittas. Öppen kirurgi är också indicerad om det föreligger en betydande tarmspridning eller ett omfattande ödem i bukväggen eller ett organödem. Under sådana omständigheter kan det vara svårt att stänga primära fascior under spänning och det är förknippat med multipel organsvikt, nekrotiserande bukväggsinfektion och ökad dödlighet. Det kan krävas en inledande operation för dränering och avlägsnande av nekrotisk vävnad. Ytterligare operationer kan sedan följa för att avlägsna abscessen helt och hållet.
Pankreatit-associerad peritonit kräver ofta intensiv medicinsk behandling i 12-24 timmar innan några kirurgiska ingrepp kan övervägas. Kirurgisk debridering och upprepad prospektering är att föredra och ett perkutant tillvägagångssätt bör undvikas om inte definierade samlingar av vätska runt bukspottkörteln kräver dränering hos stabila patienter.
Prognos
Abscess
Prognosen har förbättrats avsevärt i och med tillkomsten av dränering under CT-scanning. Dödsfall beror i allmänhet på den underliggande sjukdomsprocessen eller oanade infektionshärdar. Riskfaktorer för negativa kliniska resultat är bland annat högre ålder och behov av flera kirurgiska ingrepp.
Peritonit
Den viktigaste prognostiska faktorn för SBP hos cirrhotiska patienter är njurdysfunktion. En studie rapporterade att mortaliteten bland patienter med njurdysfunktion var 67 %, jämfört med endast 11 % av patienterna som bibehöll normal njurfunktion.
Flera poängsystem har använts för att förutsäga prognosen för peritonit, varav de flesta bygger på systemiska tecken hos patienten och graden, om någon, av organsvikt. Ett av de mest använda är poängsättningssystemet APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).
En studie visade att prognosen vid sekundär peritonit var mer relaterad till de organismer som fanns i peritonealvätskan än till orsaken till peritoniten. Medan det alltså inte fanns någon skillnad i förekomst av chock och utfall mellan patienter med postoperativ peritonit och patienter med samhällsförvärvad peritonit, var enterokocker och jäst i peritonealvätskan förknippade med sämre utfall. Biliärt ursprung av peritonit var en oberoende riskfaktor för mortalitet.