Kompletta rupturer av akillessenan

Behandling av akuta rupturer av akillessenan

Non-kirurgisk behandling

Valet av behandling för akuta rupturer av akillessenan fortsätter att vara kontroversiellt. Icke-kirurgisk behandling föredrogs före sekelskiftet och vann återigen gehör under 1970-talet. Det konservativa lägret hävdar att lika goda resultat kan uppnås med gipsimmobilisering utan de komplikationer som är förknippade med kirurgi. År 1972 rapporterade Lea och Smith om 66 patienter som genomgick 8 veckors gipsimmobilisering under knäet med foten i tyngdkraften equinus. Patienterna ökade gradvis sin viktbäring och använde en 2,5 cm hällyft i 4 veckor efter att gipset avlägsnats. Även om 11 % av patienterna återfick sin sena, uppgav 52 av 55 patienter att de var nöjda med sitt resultat. Ett år senare publicerade The Lancet en ledare där det stod: ”… med tanke på de utmärkta resultat som kan uppnås med konservativ behandling är det tveksamt om kirurgisk reparation vid sluten ruptur av akillessenan kan vara motiverad”. I slutet av 1970-talet använde Lildholt och Termansen liknande protokoll; Lildholts serie visade att 11 av 14 patienter var nöjda och Termansens serie visade att 10 av 12 patienter var nöjda.

År 1981 publicerade Nistor den första prospektiva randomiserade studien som jämförde kirurgisk kontra icke-kirurgisk behandling av rupturer av akillessenan. Han fann att andelen återrupturer i den kirurgiska gruppen var 4 % jämfört med 8 % i den icke-kirurgiska gruppen. Eftersom de icke-kirurgiska patienterna hade en kortare sjukhusvistelse, mindre frånvaro från arbetet, återfick samma styrka som de kirurgiska patienterna och hade en lägre komplikationsfrekvens, föredrog han konservativ behandling.

I den största studien med 775 patienter var den totala komplikationsfrekvensen för kirurgiskt behandlade akillessena-bristningar 20 %. Dessa komplikationer omfattar hudnekros, sårinfektion, surala neuromas, adhesioner av ärret till huden och de vanliga anestesiriskerna. Problem med sårläkning förblir de vanligaste och svåraste att hantera med tanke på graden av avaskularisering runt hälsenan. Medlemmar av det konservativa lägret påpekar att alternativen för mjukdelstäckning över akillessenen är begränsade. Tyvärr kommer hudtransplantat inte att fästa på en exponerad sena och lokala klappar kan resultera i ett fula donatorställe och ett oacceptabelt ärr. Därför kräver dessa stora defekter ofta en mikrovaskulär fri flik från underarmen, ljumsken, tensor fascia lata eller latissimus dorsi.

Studier om konservativ behandling av rupturer av akillessenan har baserats på protokoll som inneburit långa perioder av rigid immobilisering. Många författare använde sig av gips under knäet i 6 till 12 veckor där gipsen först sattes med fötterna i gravitationsekvinus. Gipset byttes sedan med olika intervaller och foten placerades i större dorsalflexion vid varje byte. Vid det sista bytet fördes foten till ett plantigradat läge (figurerna 5A och B). Patienterna fick så småningom bära vikt med kryckor medan de var gipsade och instruerades att arbeta mot full viktbäring i en gradvis takt. Många författare använde också en hällyft i 6 veckor efter det att gipset avlägsnats.

På senare tid har ett mer funktionellt protokoll använts. Saleh och medarbetare jämförde en grupp patienter som placerades i en rigid gips i 8 veckor med en grupp som placerades i en rigid gips i 3 veckor följt av en Sheffield-skena i 6 till 8 veckor. Denna skena är en fotled-fotortos som håller fotleden vid 15 graders plantarflexion och möjliggör kontrollerad rörelse med fysioterapi. Gruppen med skenan fick dorsalflexionsrörelse snabbare, återgick snabbare till normala aktiviteter och föredrog skenan framför gipset. Dessutom fanns det ingen ökad frekvens av återbrott. Huruvida detta protokoll kommer att påverka fler kirurger att välja icke-operativ behandling återstår att se.

Kirurgisk behandling

Trots det konservativa lägrets återuppståndelse på 1970-talet har kirurgi varit förstahandsvalet för behandling av akillessenderupturer hos unga vältränade individer sedan slutet av 1980-talet. Framsteg inom kirurgisk teknik och nya postoperativa rehabiliteringsprotokoll har resulterat i studier som visar fördelarna med direkt senreparation.

Med konservativ behandling fyller ofta omfattande ärrbildning gapet mellan de trasiga senorna. Detta leder till en förlängd sena, vilket i sin tur leder till minskad avtryckningsstyrka. I separata studier visade Helgeland och Inglis med kollegor att kirurgisk behandling av akillessenderuptur resulterade i ökad styrka. Cetti med kollegor och Haggemark visade oberoende av varandra att direkt reparation resulterade i mindre atrofi i vaden jämfört med icke-kirurgisk behandling. Mendelbaum och medarbetare visade att de som genomgick direkt reparation endast förlorade 2,6 % av sin styrka vid isokinetisk testning och att 92 % av idrottsutövarna kunde återgå till sina respektive idrotter på en liknande nivå 6 månader efter operationen. Cetti och medarbetare visade också att ett större antal patienter återvände till sin idrottsliga nivå före skadan. Dessutom tycks kirurgisk reparation avsevärt öka styrkan hos dem som drabbas av rerupturer. De som behandlades kirurgiskt för andra gången ökade sin styrkegrad med 85 % jämfört med en 51-procentig styrkeökning hos de som behandlades konservativt.

Den kanske mest välkända fördelen med kirurgisk reparation är den minskade andelen rerupturer. Trots att Nistor förespråkar icke-kirurgisk behandling noterade han att de som behandlades konservativt hade en 8-procentig återbrottsfrekvens medan de som behandlades kirurgiskt hade en 4-procentig frekvens. Nya studier visar en ännu större skillnad. Cetti och medarbetare rapporterade återbrottsfrekvenser på 1,4 % 13,4 % för kirurgisk respektive konservativ reparation. I en metaanalys av Kellam och medarbetare konstaterades att återbrottsfrekvensen var 1 % och 18 % för kirurgisk respektive konservativ reparation. Ännu mer imponerande är en studie av Inglis och medarbetare som rapporterade att ingen av de 44 patienter som fick en direkt reparation återfick reruptur, medan 9 av 24 patienter som behandlades icke-kirurgiskt återfick reruptur.

I motsats till Nistors studie från 1981 visar nyare studier på en ökad komplikationsfrekvens hos dem som behandlas konservativt. En prospektiv randomiserad studie rapporterade en komplikationsfrekvens på 11,8 % hos patienter som behandlades kirurgiskt jämfört med 18 % för dem som behandlades icke-kirurgiskt. 96,6 % av komplikationerna i den kirurgiska gruppen betraktades som mindre allvarliga. Leppilehti och medarbetare noterade att komplikationer relaterade till kirurgi inte påverkade utfallet på lång sikt på ett signifikant sätt eftersom de flesta av dem var mindre sårläkningsproblem som så småningom läkte ut.

En ökad operativ behandling leder också till mer erfarenhet av att behandla komplikationer på ett effektivt sätt. Till exempel har man nu visat att sjukgymnastik kan övervinna många av de problem som är förknippade med vidhäftningar mellan reparationsstället och huden. Dessutom kan den stora majoriteten av ytliga sårinfektioner behandlas effektivt med begränsad viktbäring, orala antibiotika och silversulfadiazin (Silvadene). När vävnaden granulerar kan såret helt enkelt behandlas med våta till torra förbandsbyten; endast i sällsynta fall krävs en lokal eller en fri klaff.

De som förespråkar kirurgisk behandling påpekar också att ingreppet är relativt okomplicerat. Det finns inga bevis som visar att primär augmentation är effektivare än enkel end-to-end-reparation vid akuta revor. Därför är mer omfattande ingrepp med hjälp av senöverföringar, klaffar eller nät bäst att lämna för användning vid fördröjda revor, där reparationen kommer att vara under spänning på grund av de kroniskt indragna ändarna.

Kirurgisk teknik

Patienten placeras i liggande ställning med båda de förberedda fötterna hängande från bordsändan. Genom att placera bordet i Trendelenburg får fötterna mindre blodflöde. Ett längsgående snitt på 8-10 cm görs strax medial till akillessenan. Ett lateralt snitt bakåt skulle innebära en risk för suralnerven och ett snitt mitt bakåt kan leda till att suturerna störs från senans reparationsställe. Efter att ha dissekerat genom den subkutana vävnaden skärs paratenonet av i längsled med en Mayo-sax. Eftersom de brustna ändarna ofta ser ut som en ”mop-end” (figurerna 6A-6C) väntar vissa kirurger en vecka innan de reparerar för att låta ändarna konsolidera sig bättre. Efter att ha sammanfogat ändarna sys senan ihop med icke-absorberbar sutur via ett Krackow- (Figur 7) eller Bunnell-stygn. Innan suturändarna knyts ihop optimeras senans dynamiska vilospänning genom att den jämförs med kontrollsidan. Ett circumferentiellt stygn används för att ytterligare förstärka reparationsstället. Efter stängning av paratenonet kan fascia plantaris fläktas ut över reparationsstället för att hjälpa till att förhindra vidhäftningar med hudens undersida. Den subkutana vävnaden approximeras sedan med absorberbar sutur och huden sys ihop som en nylonmadrass. En fasciotomi av det djupa bakre kompartmentet kan underlätta stängningen i fall med överdriven hudspänning. Detta möjliggör också en förbättrad stängning av paratenonet.

Perkutan reparation. År 1977 beskrev Ma och Griffith en reparationsteknik som inte kräver läkning av ett stort snitt. Genom att placera 6 små stickincisioner på den mediala och laterala sidan av akillessenan visade de att senan kunde repareras. Endast 2 av de 18 patienterna drabbades av mindre icke-infektiösa hudkomplikationer och ingen av patienterna gjorde ett nyuppbrott. Fitzgibbons använde en liknande teknik och noterade goda resultat hos alla sina 14 patienter. I Rowley och Scotts serie hade de med perkutan reparation ökad plantarflexionsstyrka och återgick snabbare till sin vanliga aktivitetsnivå än de som behandlades icke-operativt med gips.

Tyvärr rapporterar de flesta studier av perkutan reparation sämre resultat jämfört med öppen reparation. Rowley och Scotland noterade en 10-procentig frekvens av suralnerven som fastnar och Klein och kollegor noterade en 13-procentig frekvens. Hockenbury och Johns utförde ingreppet på kadaver och noterade att 60 % av patienterna hade en inringd suralnerv. De fann också att 80 % hade felställda stumpar. Detta kan förklara varför de också konstaterade att dessa kadaver endast hade hälften så stor styrka på den reparerade platsen som de som reparerats på ett öppet sätt. Detta kan förklara varför återbrottsfrekvensen är högre efter perkutan reparation än efter öppen reparation.

För närvarande föredras perkutan reparation framför öppen operativ reparation endast hos patienter som har minimala krav för att kunna idrotta, som accepterar en högre risk för återbrott, som önskar en återanpassad sena och som lägger stor vikt vid sitt kosmetiska utseende. Med tanke på de nuvarande riktlinjerna kommer ingreppet sannolikt att fortsätta att utföras mer sällan än öppen reparation. Därför kommer förbättringar av tekniken sannolikt också att fortsätta att dröja.