Långsiktiga kliniska resultat efter främre cervikal discektomi och fusion på 3 och 4 nivåer

Diskussion

Tre- och 4-nivå ACDF:er är mindre vanliga ingrepp, även på ryggmärgscentra med hög volym. I en studie av 888 patienter som genomgick ACDF vid en tertiärvårdsinstitution genomgick 81 % av patienterna 1- eller 2-nivå ACDF, 137 patienter (15,4 %) genomgick 3-nivå ACDF och endast 29 patienter (3,3 %) genomgick 4-nivå ACDF.4 Hittills är dock morbiditetstalen och risken för pseudarthros efter 3- eller 4-nivå ACDF fortfarande kontroversiella.2,15

I en prospektiv studie av Bolesta et al. av 15 patienter som genomgick ACDF på 3 eller 4 nivåer med en unikortikal främre platta (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) och autograft från iliac crest-kammen var nonunionfrekvensen i minst 1 nivå 53 %.2 Alla patienter i den serien var icke-rökare eller tidigare rökare. Av de 8 patienterna med pseudarthros krävde 3 en revisionskirurgi, och författarna till studien drog slutsatsen att de ”inte längre rekommenderar denna speciella konstruktion och undersöker för närvarande samtidig främre och bakre artrodese i denna utmanande patientgrupp”.2 I motsats till dessa resultat fann man i en nyligen genomförd studie av 48 patienter av Jack et al. som genomgick ACDF på 4 nivåer en fusionsfrekvens på över 80 %, och inga patienter krävde en reoperation på grund av pseudarthros12 . Fusionsfrekvensen i vår studie var 91,8 %, vilket liknar den frekvensen som Jack et al. fann. Denna fusionsfrekvens är dock fortfarande lägre än frekvensen för ACDF på en nivå, som varierar mellan 96 % och 100 %.11,13,26

I den aktuella studien var risken för ASD som krävde reoperation högre i 3-nivågruppen (15,6 %) än i 4-nivågruppen (3,9 %), men detta var inte statistiskt signifikant (p = 0,123). Även om ASD är en välkänd följd av cervikal fusion varierar åsikterna om etiologin: naturlig sjukdomsprogression kontra postoperativa biomekaniska förändringar av ryggraden.3,21,28,30 Dessutom finns det motstridiga uppgifter om huruvida frekvensen av ASD är högre vid fusion på en nivå jämfört med fusion på flera nivåer. I en biomekanisk studie fann Prasarn et al. att intilliggande segmentrörelse på nivåerna ovanför och nedanför en fusion var signifikant högre efter en fusion på två nivåer än efter en fusion på en nivå.21 I en klinisk studie visade dock Bydon et al. att frekvensen av ASD som krävde reoperation inte skiljde sig signifikant från varandra hos patienter som genomgick ACDF på en, två eller ≥ tre nivåer (p = 0,910).4

Komplikationsfrekvensen skiljde sig signifikant mellan grupperna. Det var 10 patienter (38,5 %) som drabbades av minst 1 perioperativ komplikation i 4-nivågruppen, jämfört med 10 patienter (14,1 %) i 3-nivågruppen (p = 0,009). De viktigaste skillnaderna i komplikationer omfattade frekvenserna av skada på kotpelaren och postoperativ dysfagi. Skada på vertebralartären förekommer i 0,3-8 % av ingreppen på halsryggen,25 och i den aktuella studien förekom den hos 2 patienter i ACDF-kohorten på 4 nivåer. Även om de är sällsynta, omfattar potentiella följdsjukdomar trombos, emboli, cerebral ischemi, sena blödningar, död och andra.20 Riskfaktorer inkluderar tekniska fel och oidentifierade anomalier i vertebralartären.7 I den aktuella studien involverade 1 fall en avvikande medial vertebral artär, och i det andra fallet upptäcktes en vertebral artärdissektion postoperativt.

På samma sätt var dysfagi också vanligare i 4-nivågruppen än i 3-nivågruppen (30,8 % vs 12,7 %, p = 0,038). Även om den försvann spontant i 82,4 % av alla fall, krävde 2 patienter (11,8 %) tillfällig perkutan endoskopisk gastrostomisondplacering och 1 patient (5,6 %) fick permanent dysfagi. Dysfagi är ett av de vanligaste fynden efter främre cervikala ryggmärgsoperationer, och dess förekomst varierar kraftigt (1 %-79 %).1 Riskfaktorer inkluderar ett större antal opererade nivåer8,14,23,24 (vilket kan förklara den ökade risken vid ACDF på 4 vs 3 nivåer), kvinnligt kön,8,24 ökad operationstid,9,14 operationer ovanför C-4,5 m.fl.1 Även om majoriteten av fallen är lindriga och övergående, kan dysfagi kvarstå 6-24 månader efter operationen i cirka 5-7 % av fallen.1 Behandlingen omfattar beteendeförändringar (postural, förbättring av sensorisk input, kostförändringar och sväljningsmanövrar); en tillfällig sond kan behövas om aspirationsrisken är hög och/eller näringsbehovet inte tillgodoses.1,7 Funktionella utfall baserade på symtomupplösning skiljde sig signifikant åt mellan kohorterna, med en signifikant högre andel patienter som klagade på axial nacksmärta i 4-nivåsgruppen (53,8 % jämfört med 31 %; p = 0,039). Dessutom rapporterade 30 % av patienterna i 3-nivågruppen att de använt narkotika för att behandla sin nacksmärta och 40 % rapporterade detta i 4-nivågruppen. Detta tyder på att även om ACDF på 3 och 4 nivåer lindrar de flesta symtom på myeloradikulopati (baserat på minskningen av Nurick-poängen), är det kanske inte framgångsrikt när det gäller att lindra nacksmärta. Även om andelen patienter med nacksmärta var högre i 4-nivåsgruppen skiljde sig inte de genomsnittliga smärtpoängen mellan grupperna, vilket kan tillskrivas den betydligt högre dosen narkotika som förbrukades av 4-nivåsgruppen.

En betydligt högre andel av patienterna upplevde ett utmärkt/gott resultat i 3-nivåsgruppen jämfört med 4-nivåsgruppen baserat på Odoms kriterier. Totalt sett hade 45 patienter (46,4 %) förbättring av sina preoperativa symtom, 23 patienter (23,7 %) hade minimalt kvarstående symtom, 15 patienter (15,5 %) upplevde lindring/lätt förbättring av ett fåtal preoperativa symtom och 14 patienter (14,4 %) hade oförändrade eller försämrade symtom. Nacksmärta var det symtom som antingen kvarstod eller förbättrades något hos majoriteten av patienterna. Sju patienter utvecklade värre axial nacksmärta efter ACDF, vilket tyder på att biomekaniska förändringar av multilevelinstrumenteringar kan vara en av orsakerna till postoperativ nacksmärta. Huruvida detta är den slutgiltiga mekanismen för ny postoperativ utveckling av axial nacksmärta eller om det beror på sjukdomsprogression är dock oklart och motiverar ytterligare undersökningar.

Det kan finnas flera möjliga förklaringar till de sämre resultaten som observerades hos patienter som genomgick ACDF på 4 nivåer jämfört med ACDF på 3 nivåer. Medan de högre frekvenserna av postoperativ nacksmärta kan tillskrivas längre konstruktioner och sekundära biomekaniska förändringar, kan det också vara möjligt att detta berodde på sämre utgångsdegeneration och inte nödvändigtvis på själva ingreppet. Å andra sidan förtjänar inkluderingen av C3-4-nivån hos 92,3 % av patienterna i 4-nivågruppen jämfört med endast 18,3 % i 3-nivågruppen särskild uppmärksamhet. Även om man till exempel inte har funnit några skillnader mellan de specifika instrumenterade nivåerna och risken för dysfagi i vissa studier,22 har andra föreslagit att involvering av högre nivåer ökar risken för detta resultat.10 I den aktuella studien fann vi att komplikationer (inklusive dysfagi) och postoperativ nacksmärta var signifikant högre hos patienter som genomgick instrumentering vid C3-4 jämfört med patienter som inte genomgick instrumentering, vilket tyder på att inkludering av C3-4 kan vara en viktig bidragande faktor för sämre resultat. I slutändan är skillnaderna i resultat (högre frekvens av komplikationer och postoperativ nacksmärta) för patienter som genomgått ACDF på 4 respektive 3 nivåer sannolikt multifaktoriella – en kombination av mer omfattande degeneration vid baslinjen, biomekaniska förändringar sekundärt till fusion av 4 segment av halsryggen och inkludering av högre nivåer som C3-4.