Leukemi cutis (Leukemi-specifika hudförändringar, myelosarkom, granulocytärt sarkom, monoblastiskt sarkom, klorom, primär extramedullär leukemi, aleukemisk leukemi cutis)

Är du säker på diagnosen?
Figur 1.
Karakteristiska fynd vid fysisk undersökning
Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar
Figur 2.
Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?
Vad är orsaken till sjukdomen?
Systemiska implikationer och komplikationer
Behandlingsalternativ
Tabell 1.
Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom
Patienthantering
Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patientbehandlingen
Vad finns det för bevis?

Är du säker på diagnosen?

Tecknet leukemia cutis (LC) beskriver de hudförändringar som orsakas av infiltration av extramedullära leukemiska celler. Leukemin kan vara myeloisk eller lymfoid och akut eller kronisk. Akuta leukemier beror på malign omvandling av leukocyter tidigt i utvecklingen medan kroniska leukemier uppstår från mer differentierade maligna leukocyter. De flesta patienter med LC har samtidig leukemi; sällan föregår hudmanifestationer utvecklingen av leukemi.

Khlorom är en term som används för att beskriva enstaka eller flera områden med hudpåverkan av kronisk eller akut myeloisk leukemi (figur 1). Termen myntades på grund av hudens grönaktiga nyans på grund av de myeloperoxidaser som produceras av granulocyterna. Granulocytärt sarkom, myelosarkom och de andra synonymerna ovan beskriver både cellernas placering i de mjuka vävnaderna (sarkom) och cellernas differentiering (vita blodkroppar).

Karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

Huden är den vanligaste platsen för leukemisk involvering utanför blodomloppet och benmärgen. Huden är involverad hos 22 % till 41 % av dem med extramedullär (leukemiska avlagringar utanför benmärgen) leukemi. Typiska kutana lesioner är erytematösa, violaceusformade eller hemorragiska papler och/eller knutor. Extremiteterna är den vanligaste platsen för engagemang, följt av bålen och huvudet. Sällsynta fynd är bl.a. erytrodermi samt hand- och nagelpåverkan. Lymfadenopati och hepatosplenomegali kan också förekomma, särskilt hos patienter med akut myeloisk leukemi (AML).

Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar

Biopsifynd kommer att variera med typen av leukemi. De flesta infiltrat kommer att vara nodulära med perivaskulära och periadnexala infiltrat. Bristfälligt differentierade celler kan vara få till många (figur 2, hematoxylin- och eosinfärgningar). Cellernas ursprung (myeloida, lymfoida eller andra) och leukemitypen kan bestämmas genom histopatologiskt utseende och immunofenotypiska undersökningar. De kompletterande färgningar som är positiva i AML-ledd leukemi cutis omfattar antimyeloperoxidas (MPO), lysozym, CD43 och CD45; CD7 uttrycks varierande av dessa celler. I M4- och M5-subtyperna av AML kan man också se CD4, CD56 och CD68.

Leukemia cutis. Atypiska leukocyter i hela dermis. H&E-färgning. (Med tillstånd av Bryan E Anderson, MD)

Patienter med LC men utan samtidig leukemi kan ha biopsier som misstolkas som lymfom. Feldiagnos som kutant lymfom har rapporterats förekomma hos upp till 47 % av patienter med aleukemisk LC.

Laboratorieutredningen bör börja med en komplett blodstatus (CBC) med differential. Patienter med en underliggande leukemi har ofta anemi, trombocytopeni och leukocytos. En liten andel (2 % till 10 %) kommer att ha en normal CBC. Dessa patienter bör ändå genomgå en benmärgsbiopsi för att bedöma om det finns låga nivåer av maligna leukocyter. Hos vissa patienter med LC kan benmärgspåverkan ligga under tröskelvärdet för att diagnostisera leukemi, men även en lägre andel blaster bör föranleda aggressiv behandling.

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

LC förekommer hos 10 % till 15 % av dem som har AML. Ungefär 70 % av dem med LC har antingen myelomonocytisk (M4) eller monoblastisk (M5) AML. Avvikelser i kromosom 8 har upptäckts oftare hos patienter med LC än hos patienter utan LC. Betydelsen av detta är okänd. LC är mindre vanligt med lymfoida leukemier (4-20 % prevalens). LC har sällan rapporterats hos patienter med myelodysplastiskt syndrom och myelom.

Raten av leukemi cutis är liknande mellan män och kvinnor. Spädbarn har högre frekvens av LC än vuxna. 25 till 30 % av spädbarn med medfödd leukemi kommer att utveckla LC.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Orsaken till leukemia cutis är okänd. Teorier som förklarar de maligna leukocyternas affinitet för extramedullära vävnader (t.ex. huden) inkluderar en lokal omvandling av leukocyter till maligna celler eller en mekanism för att hitta hem till en vävnad som utvecklats av en delmängd av de maligna cellerna.

Systemiska implikationer och komplikationer

Leukemisk involvering av huden kan tyda på att huden är en fristad för de maligna cellerna. Traditionell behandling av leukemi kan resultera i normalisering av benmärg och lymfkörtlar, men med persisterande eller snabbt återkommande sjukdom i huden. Återfall av leukemi är vanligare för patienter med leukemi cutis. Den totala överlevnaden kan vara kortare för patienter med LC jämfört med patienter utan (6 % respektive 30 %).

Patienter med LC är mer benägna att ha involvering av andra extramedullära platser. Centrala nervsystemet (CNS) är särskilt utsatt och graden av samtidig CNS-inblandning är högre än hos personer utan LC. En lumbalpunktion tillsammans med profylaktisk intratekal metotrexat bör övervägas.

Behandlingsalternativ

Tabell I. Terapeutisk stege för behandling av leukemi Cutis

Tabell 1.

Medicinska terapier	Kirurgiska terapier	Fysiska modaliteter
Multimedelkemoterapi		Adjunktiv strålbehandling av kutan hud
Autogen eller allogen. transplantation		Tilläggsbehandling med total elektronstrålebehandling av huden

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Nästan alla obehandlade patienter kommer att utveckla öppen leukemi inom ett år (median = 7 månader) efter diagnosen av LC; Därför rekommenderas inte lokaliserad behandling som kirurgi och strålning snarare än systemisk kemoterapi. Kemoterapi med övervägande av adjuvant strålning eller elektronstråle bör övervägas i samarbete med en hematolog-onkolog. Behandlingsalternativ för LC sammanfattas i tabell I. Strålning eller total elektronstråle utöver standardkemoterapiregimer bör övervägas för att specifikt ta itu med denna del av sjukdomen i huden.

Patienthantering

Efter definitiv terapi bör patienterna övervakas noga för att upptäcka återfall av deras leukemi på någon plats. Den optimala metoden för övervakning av dessa patienter är inte väl definierad. Ett rimligt tillvägagångssätt är att övervaka en CBC med differentialdiagnos var tredje till fjärde månad och utföra en benmärgsbiopsi om betydande avvikelser utvecklas. Återfall av leukemi cutis är ofta ett tecken på förestående återfall i benmärgen. Mediantiden till återfall i benmärgen, efter kutant återfall var 7 månader.

Ovanliga kliniska scenarier att ta hänsyn till i patientbehandlingen

Patienter med aleukemisk LC saknar tecken på leukemi i benmärgen och det perifera blodet före och upp till 1 månad efter diagnosen av LC. Försiktighet rekommenderas eftersom nästan alla patienter kommer att utveckla leukemi inom 1 år. Patienter som saknar definitiva bevis på leukemi vid en benmärgsbiopsi kan ha en låg andel blaster eller lymfadenopati som stödjer aggressiv behandling med standardkemoterapeutiska regimer.

LC kan lokaliseras till ställen med tidigare skador, t.ex. platser där katetrar satts in, ärr, ställen med mindre trauma eller striae distensae. Det finns en teori om att maligna celler bättre kan tränga in i tidigare skadade vävnader på grund av förändrade kärl, nerver eller lokal immmunitet.

Patienter med leukemi som felaktigt diagnostiserats som lymfom och därför fått antracyklinbaserade kemoterapeutiska regimer riskerar att återfalla med antingen extramedullär eller medullär leukemi. I dessa fall bör man upprepa kemoterapin. Transplantation bör starkt övervägas.

Vad finns det för bevis?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedullära myeloida celltumörer vid akut icke-lymfatisk leukemi: en klinisk genomgång”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. s. 1800-16. (En äldre men omfattande genomgång av leukemi cutis.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. ”Primary aleukemic myeloid leukemia cutis treated successfully with combination chemotherapy: report of a case and review of the literature”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. 435-9. (Denna rapport beskriver ett fall av aleukemisk LC och granskar 31 tidigare fall från litteraturen i ett kortfattat tabellformat. Författarna fann att endast 5 av de 31 patienterna inte fortsatte att utveckla tecken på leukemi i benmärgen.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. s. 130-42. (Detta är en utmärkt aktuell genomgång av de kliniska manifestationerna, epidemiologin och histopatologin. Den diskuterar och jämför histopatologi och immunfenotyper av flera typer av leukemi. Det finns flera kliniska och histologiska fotografier.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. ” Ett fall av leukemia cutis på platsen för en tidigare kateterinsättning”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. 193-6. (Detta är ett kort och illustrativt fall av leukemia cutis som uppvisar ett ”isotopiskt” svar, vilket stöds av flera liknande rapporter om LC som uppstår på platser med tidigare trauma eller inflammationer (t.ex. herpes simplex-infektion, vaccinationsställen, borrelia och andra).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. ”Primary myelosarcomas are associated with a high rate of relapse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. 863-6. (Detta är en fallserie om 34 barn med LC och AML i Tyskland. Fjorton av barnen hade subleukemiska mängder benmärgsblaster. Rapporten sammanfattar detaljer om patienterna, laboratoriefynd, behandling och resultat.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. ”Leukaemia cutis: kliniska särdrag och behandlingsstrategier”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13 (Detta är en kortfattad fallbeskrivning med tabeller som jämför patient- och sjukdomsegenskaper hos personer med och utan leukemi. Här diskuteras också risken för minskad total överlevnad och rollen för adjuvant strålning eller elektronstråle.)

Ingen sponsor eller annonsör har deltagit i, godkänt eller betalat för det innehåll som tillhandahålls av Decision Support in Medicine LLC. Det licensierade innehållet tillhör och är upphovsrättsligt skyddat av DSM.