EMS reagerar på ett ”krogslagsmål” med okända skador. Vid ankomsten hittar besättningen tre patienter. Patient nr 1 har sårskador på sin högra underarm och ovanför sitt högra öga, patient nr 2 har flera skrubbsår i ansiktet, patient nr 3 klagar över buksmärtor och visar till en början tecken på ett sår i buken.
Polisen berättar för besättningen att en 10″ kökskniv hittades i närheten av patient nr 1. Deras snabba bedömning visar att patienterna 1 och 2 är stabila, har inga aktiva blödningar och är orienterade. Patient nr 3 sitter på marken och stödjer sig mot en vägg. Hans vitala tecken är puls 103, blodtryck 98/40 och andning 22 och ytlig. Han svarar på verbala kommandon men klagar över smärta i vänster övre kvadrant. Ett litet sår har noterats strax under bröstkorgen med en mindre yttre blödning.
Den viktigaste frågan här gäller följande frågor: Hur allvarligt skadad är patient nr 3? Har kniven penetrerat hans peritoneum och trängt in i buken? Är skadan i buken eller i bröstkorgen? Involverar eller påverkar den hans lunga?
I penetrerande sår i buken finns det flera organ, blodkärl och fettlager som kan absorbera eller avleda det penetrerande föremålet, vilket gör det nästan omöjligt att tydligt identifiera organskador. De bästa indikatorerna på eventuell rubbning av bukinnehållet är ingångspunkten och en god fysisk undersökning. Det är också till hjälp att utveckla ett index för misstänksamhet, genom att förutse de potentiella skadorna när man har att göra med penetrerande trauma. Nyckeln till överlevnad för dessa patienter är snabb stabilisering och transport till närmaste traumacenter.
Den största bidragande faktorn till dödligheten vid buktrauma är blödning. På grund av det stora antalet blodkärl och organ som är packade i bukområdet löper dessa patienter en ökad risk för betydande blödning även med ett till synes litet sår. Blod från penetrerande sår i buken kan samlas i främre delen av buken, bäckenet och retroperitoneum. Var och en kan rymma långt över 1 liter vätska utan yttre tecken.
Med tanke på att antalet patienter som får långtidsbehandling med blodförtunnande medel ökar är det viktigt att förstå hur dessa läkemedel ökar risken för dödlighet till följd av bukblödning. Antikoagulanten warfarin (coumadin) verkar genom att förändra koagulationskaskaden, och klopidogrel (Plavix) och aspirin verkar genom att minska trombocyternas förmåga att bilda en blodpropp. Genom att använda olika vägar ökar dessa läkemedel koagulationstiden, vilket också ökar risken för stora blödningar och död.
Den korrekta exponeringen av stickstället är en kritisk del av den prehospitala vården. Om det finns ett sugande bröstsår måste ambulanspersonalen identifiera det och se till att det är ordentligt förseglat. Om en evisceration har inträffat i ett buksår får organet inte tryckas in igen, utan måste täckas med ett fuktigt förband och skyddas.
Anatomi & Undersökning
Först måste vi fastställa storleken på buken. Den sträcker sig från diafragmabotten till bäckenbanden, från bukväggen till ryggraden och från sida till sida. 1) Insidan av den främre buken är klädd med peritoneum, ett membranliknande skikt strax under huden. Detta är det största av hålrummen i buken.
Blåsan, och livmodern hos kvinnor, ligger i den nedre delen av bukhålan. På grund av hur buken tippar bildar den bäckenhålan. Den retroperitoneala håligheten ligger bakom den främre buken omsluten av en egen membransäck. Aorta, vena cava och njurar ligger i retroperitonealhålan.
Bakrummet är indelat i fyra kvadranter för att underlätta undersökning, beskrivning och dokumentation. Kvadranterna är märkta med höger övre, höger nedre, vänster övre och vänster nedre. De motsvarar specifika bukorgan och hjälper dig att fastställa ditt index för misstankar om skador på organ och blodkärl.
Den högra övre kvadranten innehåller levern, gallblåsan och den högra njuren. Den högra nedre kvadranten innehåller den stigande och halva tvärkolon och en del av tunntarmen. Den vänstra övre kvadranten innehåller mage, mjälte och vänster njure. Den vänstra nedre kvadranten innehåller resten av tjocktarmen i tvärgående riktning samt den nedåtgående och den sigmoida tjocktarmen och tunntarmen. Bukspottkörteln ligger i höger och vänster övre kvadrant och urinblåsan i höger och vänster nedre kvadrant. Kvinnliga organ ligger också i både höger och vänster nedre kvadrant och livmodern sträcker sig över de två nedre kvadranterna.
Förutom organen finns också större blodkärl i varje kvadrant. Aorta ligger i allmänhet i mitten av linjen, och inferior vena cava ligger strax till höger om mitten av linjen. Dessa kärl ligger i retroperitonealhålan nära ryggraden. Njurartärerna ligger också i retroperitonealhålan och förgrenar sig från aorta i höjd med den nedre bröstkorgsryggen. Leverartären och -venen är huvudsakligen belägna i den högra övre kvadranten. Bifurkationen av aorta sker ungefär i höjd med blåsan och femoralartärerna utgår genom höger och vänster nedre kvadrant.
Undersökningen av buken bör börja med visuell inspektion och auskultation av ingångssåret, om det är möjligt. Börja inte bukundersökningen med djup palpation eftersom detta kan förvärra intraabdominell blödning, och det är inte en tillförlitlig indikator på bäcken- eller retroperitonealblödning, särskilt inte hos överviktiga patienter. Att identifiera ett styvt avsnitt av bukväggen med lätt palpation tyder vanligtvis på intraperitoneal ruptur av ett blodkärl eller ett ihåligt organ, t.ex. tarmen. Detta tillstånd kan leda till sepsis från utspillt tarminnehåll eller ökad dödlighet på grund av ett rupturerat kärl.
Speciella omständigheter
Det är viktigt att förstå bukens anatomi och hur den korresponderar med de olika kvadranterna. Det kommer att hjälpa dig att ge en bättre rapport, även om du inte kommer att kunna fastställa den exakta platsen eller omfattningen av blödningen. Följande är särskilda omständigheter som du bör vara medveten om när du utvärderar och triagerar en patient med ett buksår.
Pneumothorax: Vid varje inandning och utandning rör sig diafragman uppåt och nedåt, vilket ändrar storleken och placeringen av organen i övre kvadranten. Expiration flyttar lever, mjälte och mage till den nedre delen av bröstkorgen, vilket utsätter dessa organ för skador vid en skada på bröstkorgen. Vid ett djupt andetag flyttas lungorna ner i de övre kvadranterna av buken, vilket gör att lungorna riskerar att skadas.
När en patient har drabbats av ett penetrerande sår i den nedre delen av revbenen ska man alltid inkludera en grundlig utvärdering av lungljuden för att utesluta pneumothorax. Noggrann övervakning och extra syrgas är viktiga överväganden vid vård av dessa patienter.
Evisceration: Vissa penetrerande buksår kan resultera i evisceration, ett utskjutande av organen utanför bukväggen. Det finns två huvudorsaker till evisceration. Den första är ett stort sår som sträcker sig genom bukhinnan och orsakar ett plötsligt utbrott av bukinnehållet. Den andra är mer subtil; det är ett litet sår med minimal blödning när patienten utvecklar intraabdominellt tryck. Trycket kommer att släppas ut genom någon tillgänglig öppning, vilket ofta skickar bukinnehållet upp till ytan.
Vård av urtagna organ kräver uppmärksamhet på detaljer. Dessa utskjutna kroppsdelar är vanligtvis omgivna av steril vätska och skyddade från luft, så behandlingen måste återskapa denna skyddande miljö. Hantera organen så lite som möjligt. När du behöver flytta dem ska du använda ett sterilt lakan om du inte har sterila handskar. Täck organen med steril gasbinda eller ett lakan och fukta dem med steril koksaltlösning. Det är avgörande för organens överlevnad att organen förblir täckta och fuktiga
under transporten.
Arteriella blödningar: Som diskuterades i föregående avsnitt finns flera stora blodkärl i buken. När det gäller ett penetrerande sår runt naveln ska man tänka på att aorta kan vara inblandad. Denna skada har låg sannolikhet för överlevnad och transporten bör inte fördröjas.
När en patient drabbas av ett penetrerande sår i flanken bör man vara mycket misstänksam mot en laceration av njurkärlen eller njurarna. Båda dessa scenarier kräver tidig kirurgisk behandling för att stoppa blodflödet och bevara njurfunktionen.
Organskador: Buken består av två typer av organ, ihåliga och fasta organ. De ihåliga organen är reservoarer för kroppsvätskor eller kanaler för utsöndring av kroppsavfall. Exempel på ihåliga organ är magen, tarmarna och urinblåsan. Penetrerande skador på dessa organ leder till att bakterier, delvis smält mat och andra avfallsprodukter sprids. Kärlskador kan också förväntas vid penetrerande skador på ihåliga organ. Förutom blödning är den största risken peritonealinfektion.
Solida organ, såsom njurar och mjälte, är filtreringsorgan, vilket innebär att de är täta och innehåller enorma mängder blodkärl. Den största risken i denna patientpopulation är blödning, och den enda behandlingen är kirurgiskt ingrepp. Till skillnad från ihåliga organ är innehållet i dessa organ blod, så även om risken för peritonealinfektion är mindre kan blödningar fortfarande förekomma.
Slutsats
Du sätter en syrgasmask på patienten men märker att han fortfarande verkar ha svårt att andas. En bedömning av hans vänstra lunga avslöjar minskat lungljud, men pulsoximeterns avläsning håller sig på 95 % med den icke-rebreather. En lätt palpation av buken avslöjar stelhet i den vänstra övre kvadranten och framkallar ett smärtskrik från patienten. Detta ökar din misstanke om en skada på mjälten med intraabdominell blödning. Två droppar sätts ut och patienten transporteras till närmaste traumacenter.
I det här fallet är många faktorer involverade i bedömningen och hanteringen av penetrerande buktrauma. Överväganden under bedömningsfasen bör omfatta egenskaper hos den penetrerande projektilen, sårets läge och ett högt index av misstanke om patienten blöder. Du bör också ta hänsyn till mediciner när du utvärderar och fastställer skadans allvarlighetsgrad.
Håll dig i minnet att kirurgi är den enda behandlingen för en allvarlig skada på buken, så snabb transport till närmaste traumacenter är av yttersta vikt. JEMS