Masterclass: Del II

Chris Mallac tar dig igenom den andra delen av sin Masterclass i rehabilitering av den kirurgiskt reparerade akromioklavikulära leden (ACJ).

Kirurgi för ACJ-skador

Typ III-skador och typ II-skador hos kastande idrottare på hög nivå är början av spektrumet för beslutet att operativt stabilisera ACJ. Detta avgörs vanligtvis från fall till fall, och kriterierna för operation kontra konservativ behandling kan baseras på:

1. Förre skada på ACJ som har gjort leden lite degenerativ (ny på gammal skada).
2. För dem som utövar högriskidrotter (kontaktsporter, kampsporter, motocross) där risken för återkommande skador kan vara ganska hög, är den initiala preferensen att behandla ACJ konservativt. Om ACJ skadas på nytt kan detta sedan driva kirurgen att överväga en kirurgisk stabilisering.
3. I kastsporter där detta är den dominerande armen kan tidig kirurgi vara att föredra för att undvika oönskade känslor av ACJ-instabilitet eller klickande och poppande i ACJ på grund av de höga biomekaniska belastningar som leden utsätts för.
4. Armdominans. Skador på ACJ på den dominerande sidan kan vara en avgörande faktor för tidig operation.
5. Grad av instabilitet. Instabilitet i antero-posterior riktning tenderar att klara sig sämre med konservativ behandling jämfört med instabiliteter av typen uppåt-nedåt.

Beslutet att hantera typ III-skador kirurgiskt jämfört med icke-kirurgiskt är fortfarande kontroversiellt. Vissa forskare har funnit att resultatet efter kirurgiska respektive icke-kirurgiska AJC-skador är ganska likartat (Calvo et al 2006)1.

Om beslutet är att skjuta upp kirurgi vid en ACJ-skada av typ II och III, är den vanliga tidsramen tre månaders konservativ rehabilitering. Om idrottaren klagar över kvarstående smärta, känslor av instabilitet eller en oförmåga att utöva idrott på tidigare funktionsnivåer övervägs då kirurgi.

De allvarligare typ IV, V och VI kommer alltid att behöva opereras.

Typer av kirurgi

Det finns fyra grundläggande typer av kirurgiska ingrepp som har beskrivits för behandling av ACJ-skador. Dessa inkluderar:

(1) Primär reparation av AC-leden med stift, skruvar, plattor, spänningsbandsledningar eller stavar.

Detta förfarande innebär en öppen reparation av AC-leden med hjälp av en mängd olika fixeringsalternativ. Dessa kan göras med eller utan rekonstruktion av CC-ligamenten. I en jämförande studie utförd av Sugathan och Dodenhoff (2012)2 konstaterades att spänningsbandsdradning, även om den är att föredra framför ett Weaver-Dunn-förfarande (se nedan) när det gäller ACJ-styrka och funktionellt utfall vid akuta ACJ-skador, hade större risk för tidiga postoperativa komplikationer jämfört med Weaver-Dunn-förfarandet och behovet av framtida kirurgi för att avlägsna metallarbeten i och runt ACJ. De rekommenderade Weaver-Dunn-förfarandet, särskilt hos dem med misslyckad konservativ behandling.

(2) Distal clavicle excision with soft tissue reconstruction (Weaver- Dunn).

Detta förfarande innebär resektion av det distala nyckelbenet följt av frigörande av CC-ligamentet från dess infästning på acromion. Den lossade änden av ligamentet fästs sedan vid det distala nyckelbenet för att hjälpa till att hålla det i ett reducerat läge. Överföring av den sammanfogade senan, där den laterala halvan av senan överförs till det distala nyckelbenet, har nyligen beskrivits. Överföring av den sammanfogade senan har hävdats vara överlägsen den ursprungliga Weaver-Dunn-tekniken eftersom det fungerande CC-ligamentet lämnas intakt.

(3) Anatomisk korakoklavikulär rekonstruktion (ACCR).

Accr-förfarandet för ACCR innebär en diagnostisk artroskopi av axeln och artroskopiskt avlägsnande av det distala nyckelbenet. AC-ligamentet lossas från sin acromiala insättning och knyts till den distala klavikeln genom två borrhål. En autotransplantation (donatorplatsen är gracilis eller semitendinos) eller en allotransplantation slussas sedan in under coracoid och genom två borrhål i nyckelbenet. Transplantatet knyts sedan till sig självt i en åtta eller fästs på nyckelbenet med interferensskruvar. Flera biomekaniska studier har genomförts som visar att ACCR mer närmar sig CC-ligamentkomplexets styvhet och ger mindre anterior till posterior translation i AC-leden jämfört med Weaver Dunn-förfarandet.

(4) Arthroskopisk suturfixering.

Det finns två typer av kirurgiska tekniker för att återställa CC-ligamenten utan ett transplantat. Den första tekniken innebär att man använder två suturankare genom fyra borrhål i nyckelbenet för fixering. Suturankrarna fixeras i coracoid och binds över en benbrygga i nyckelbenet. Som en del av detta förfarande överförs även CC-ligamentet. Den andra typen av ingrepp innebär att man använder två snörpvadslagare för att rekonstruera CC-ligamenten genom två enskilda tunnlar i nyckelbenet och korakoidet.

Postoperativ rehabilitering

Oavsett vilket kirurgiskt ingrepp som används kommer det postoperativa rehabiliteringsprotokollet att vara likartat för alla kirurgiska typer. Den största skillnaden är att om skruvar/plattor har använts för fixering kommer dessa vanligtvis att avlägsnas cirka åtta veckor efter operationen.

Steg 1: Skydd och immobilisering (0-6 veckor)

Majoriteten av kirurgerna kräver en konservativ sexveckorsperiod med fullständig immobilisering med slinga för att möjliggöra full vävnadshelande utan oönskad sträckning av de rekonstruerade ligamenten eller de förstärkningsanordningar som använts vid operationen. Detta skiljer sig mycket från andra större axeloperationer, t.ex. axelrekonstruktioner och rotatorcuffreparationer, där kirurgen uppmuntrar till pendelövningar vid dessa typer av axeloperationer tidigt i rehabiliteringsfasen. Problemet med att ta bort lyftselen i ett tidigt skede är att armens och skulderbladets vikt ger en betydande dragkraft på ACJ, och om detta tillåts ske i de tidiga skedena kan ACJ sluta med en överdriven postoperativ slapphet. För att undvika detta förespråkar de flesta kirurger att ingen pendel används under de första sex veckorna och att armen inte får vara utan stöd i upprätt läge.

Målen är därför i detta skede:

1. Gör det möjligt för läkning av mjukvävnader;
2. Minskad smärta/inflammation;
3. För tidigt skyddat rörelseomfång;
4. Retardera muskelatrofi i de scapulära stabilisatorerna.

Under de första två veckorna kan slyngen avlägsnas endast för hygieniska ändamål. Två veckor efter operationen kan patienten påbörja passiva rörelseomfång (terapeutstyrd) eller aktiva assisterade (patientstyrd) flexions- och abduktionsrörelser medan patienten ligger i ryggläge. Dessa flexions- och abduktionsrörelser ökas långsamt till 70° från vecka två till sex när smärtan tillåter det. Vanligtvis kan intern och extern rotation pressas till gränsen så länge som smärtan tillåter det. Extensionsrörelser undviks i detta tidiga skede eftersom denna rörelse ger den största belastningen på ACJ.

Mjukvävnadsarbete för pec major/minor, lat issimus dorsi och subscapularis, om armen kan abduceras bekvämt långt bort för att exponera dessa muskler, brukar också påbörjas tidigt. På grund av begränsningen av pendelövningar i de ACJ-rekonstruerade axlarna tenderar armen att ”fastna” åt sidan ganska lätt på grund av mjukdelskontraktur och adhesiv kapsulit i axelleden. Om terapeuten kan komma åt axeln på ett bekvämt sätt är därför försiktiga passiva mobiliseringar av axelleden (fysiologiska såväl som accessoriska) tillåtna för glenohumeralleden.

Mjuka scapulära inställningsövningar kan utföras i en stödd sittande position med lyftselen på plats. Tillåt endast smärtfria intervall för retraktion och depression. Dessa kan hållas som isometriska kontraktioner på 10 sekunder. Detta kan förstärkas med muskelstimulatorer som placeras på nedre trapezius och stimulatorn ställs in på ett ”atrofi”-läge.

På samma sätt kan muskelstimulatorer användas på deltoiderna och pec major i ett ”atrofi”-läge. I ryggläge kan patienten börja med mjuka isometriska övningar för abduktion och rotation av axeln fyra veckor efter operationen.

Exitkriterier för steg 1

1. Minimal smärta och inflammation i ACJ.

Steg 2: återfå rörelseomfång (7-12 veckor).

De primära målen i detta skede är:

1. Graduell ökning av rörelseomfånget;
2. Graduell ökning av den isometriska styrkan;
3. Behåll smärtfri ACJ och minimal inflammation.

Slingan slängs vanligtvis vid sex veckor efter operationen. På grund av de allvarliga rörelsebegränsningarna under de första sex veckorna är den vanliga rörelseprogressionen att tillåta aktiv assisterad flexion och abduktion under veckorna 7 och 8, för att sedan övergå till enbart aktiv under veckorna 9 till och med 12. Rotationsrörelser med armen vid sidan om kan utvecklas obegränsat tidigt, men extension undviks fortfarande fram till 10 veckor efter operationen. Patienten förväntas ha uppnått 90 % av rörelseomfånget i flexion, abduktion och handen bakom ryggen vid vecka 12 efter operationen.

Isometrisk deltoideus, pec major och lat dorsi kan utvecklas i detta skede i neutrala och smärtfria positioner; rotationsstyrkan kan bearbetas genom hela rörelseomfånget med hjälp av band. Mer aggressiva övningar i liggande skapulära retraktion och depression kan också utvecklas tidigt i detta skede.

Scapular wall slides (start)

Scapular wall slides (finish)

När patienten uppnår bekväma områden av axelflexion kan försiktiga övningar i väggglidning påbörjas för att aktivt stärka serratus anterior. För att utföra en väggglidningsövning (se bilden ovan) börjar du med underarmarna i kontakt med väggen. Låt underarmarna försiktigt glida uppför väggen ovanför huvudet och rotera långsamt armarna/underarmarna utåt på vägen uppåt. Detta kommer att skapa rotation och protraktion av scapula uppåt, en utmärkt övning för att aktivera serratus anterior, en nödvändig muskel i kontrollen av scapulans rörelse.

För idrottsutövare som ägnar sig åt löpning är löpbandslöpning med den drabbade armen som håller i handgreppet tillåten från vecka 7 och framåt. På grund av svårigheten med denna löpteknik måste löphastigheterna begränsas till 12-14 km/tim. Under veckorna 9 och 10 är det tillåtet att springa på fältet med armen låst vid sidan om för att minimera överdrivna axelflexions- och extensionsrörelser. Fullständig löpning tillåts under veckorna 11 och 12 och höga hastigheter kan långsamt ökas. Det är svårt att nå topphastigheter i detta skede på grund av den aggressiva flexion och extension av axeln som krävs i armdrivningsfasen, därför kan hastigheterna begränsas till högst 80 %.

Slutkriterier för skede 2

1. Rörelseomfång uppnår 90+ %.
2. Ingen kvarstående smärta i ACJ en timme efter träning.
3. Ingen nattlig smärta i ACJ.
4. Smärtefri löpning vid 80 % hastighet.

Steg 3: förstärkningsfas (13-16 veckor).

De primära målen i detta skede är:

1. För att återfå fullt rörelseomfång.
2. För att återfå 90+ % av dragstyrkan före skadan.
3. För att återfå 70 % av tryckstyrkan före skadan.
4. Förbättra den neuromuskulära kontrollen.
5. Integrera färdighetskomponenter i rehabiliteringen.

Rörelseomfång som borde vara nära 90+ % 12 veckor efter operationen är nu skjutet till slutpositioner. Detta kan göras med hjälp av en hel del atletisk självsträckning för de globala mobilisatorerna, t.ex. pectoralis major/minor och latissimus dorsi, och lokal flexibilitet i rotatormanchetten i infraspinatus. Vidare kan terapeutstyrda myofasciala frigörelser i djupa vävnader för begränsade muskler samt mer aggressiva mobiliseringar av ACJ och glenohumerala leder användas för att förbättra artrokinematiken i de drabbade lederna.

Mer traditionellt styrkearbete påbörjas nu eller fortskrider om det påbörjats tidigare. Som tumregel är det ganska likt att återfå gymbaserad styrka i en ACJ att återfå styrka i en glenohumeral led att återfå styrka i en glenohumeral led. Det bör utvecklas baserat på rörelseriktningar. Ordningen av rörelseriktningar som säkert kan utvecklas, och en ny riktning som läggs till varje vecka är:

1. Horisontell dragning (t.ex. sittande rows, prone flyes, prone pulls, 1 arm rows).
2. Vertikal dragning (pulldowns med nära grepp, pulldowns med en arm, lat pulldowns, chin up-varianter).
3. Horisontell pushing (push-up-varianter, bänk-/dumbbell-/kabelpress, lutande bänk).
4. Vertikal pushing (axelpress med hantel/stång, lateral/front raises).
5. PNF diagonala mönster (flexion/abduktion/extern rotation till extension/adduktion/intern rotation).

Det förväntas att de flesta rörelseriktningar har återinförts i slutet av vecka 16, men styrkan i pushing-rörelserna kommer endast att vara omkring 70 % av nivåerna före skadan. Vidare undviks också alla tunga dragrörelser för axeln som t.ex. dödlyft i detta skede. Lättare dödlyft med scapularen hållen i indragna positioner kan påbörjas, men det mesta av styrkearbetet i den bakre kedjan kommer att behöva utföras bort från dödlyft.

Medium till hög nivå av proprioceptivt arbete kan också integreras i detta skede med övningar som:

1. Swiss ball arm wrestle.
2. Push-ups på instabila ytor.
3. Skulderövningar av typen bodyblade.

För kontaktsportsutövare som sysslar med handbollsartade idrotter, t.ex. rugby, AFL, basketboll, kan färdigheterna nu påbörjas i situationer utan kontakt.

Kriterier för att avsluta steg 3

1. Fullt smärtfritt rörelseutslag.
2. Smärtefritt scarf-test.
3. Tryckstyrka 90 % före skada.
4. Skjutstyrka 70 % före skada.
5. Smärtefri löpning i full fart.

Steg 4: Fasen för återgång till idrotten (16-24 veckor).

Den primära målsättningen i detta skede är:

1. Håller smärtsamt fullt rörelseomfång.
2. Genomföra 90+% av styrkan före skadan.
3. Integrera tillbaka till full träning/kontaktträning.

Denna fas är en fortsättning på fas 3 i och med att idrottaren fortfarande utvecklas tillbaka till full axelstyrka samtidigt som han/hon parallellt ökar återgången till full träning. Tryckrörelser kan verkligen utvecklas i detta skede för att återfå 90+ % av styrkan före skadan. Idrottaren bör ha fullt smärtfritt omfång av axelflexion, -extension, -abduktion, hand bakom ryggen och horisontell flexion (scarf test).

Om idrottaren utövar en kontaktsport som rugby, amerikansk fotboll, AFL, MMA/wrestling är beslutet att starta kontrollerad kontakt också ett beslut som baseras på vissa kriterier. Innan idrottaren börjar med full kontakt bör han eller hon kunna utföra:

1. Smärgfria klappupptryckningar;
2. Smärgfria bänkdykningar.

Dessa två rörelser innebär en hög drag- och tryckkraft på korsbandet och är därför bra screeningrörelser för att kontrollera om korsbandet är helt återställt efter en skada och en operation.

Utgångskriterier för stadium 4

1. Fullt smärtfritt rörelseomfång.
2. Smärtefritt scarf test/clap push-up/ bench dip
3. Tryckstyrka nära 100 % före skada.
4. Dryckstyrka 90 %+ före skada. 5. Fullständig kontaktträning.

Återgång till kontaktträning

För att en ACJ-skadad idrottsman ska kunna återgå till fullständiga tävlingsträningssituationer krävs en stegvis utveckling av övningar och färdigheter som liknar tävlingens krav samtidigt som man tillåter ett lämpligt skydd av axeln/ ACJ i kritiska skeden av återhämtningen. Ett logiskt sätt att förbereda idrottaren för att utveckla matchberedskap är att ändra träningsmiljön från säkra och kontrollerade situationer i början till mer avancerade matchspecifika händelser allteftersom de utvecklas. Genom att t.ex. börja i knäställning och sedan övergå till stående, gående och löpande positioner kan idrottaren tryggt träna kontaktkomponenter utan rädsla för ytterligare skador på ACJ.

Oveleaf är ett exempel på hur en ACJ-skadad idrottsman skulle kunna utvecklas i kontaktsituationer för en kampsport som rugby.

Slutsats

Att återföra en idrottsman från en kirurgiskt rekonstruerad ACJ liknar till innehåll och tidsramar andra axeloperationer, med undantag för ett par viktiga skillnader. För det första är det inledande sexveckors skyddsstadiet mycket viktigare att hålla sig till hos den ACJ-reparerade idrottaren eftersom tidig rörelse ur slyngan kan leda till drag på leden som kan göra ACJ hypermobil i det tidiga postoperativa stadiet. Vidare skiljer sig utvecklingen av det funktionella rörelseomfånget också från annan axelkirurgi genom att rotationsrörelser tillåts tidigt, men extension undviks under de första 10 veckorna. Efter dessa små skillnader är resten av rehabiliteringsprocessen ganska likartad till innehållet med andra axeloperationer när det gäller utveckling av rörelseomfång, styrka och även återgång till riktlinjer för idrottsutövning, särskilt kontakt i träning.

De senare stadierna av rehabiliteringen kommer att vara mycket beroende av den idrott som väljs. För kastande idrottare måste lämplig intervallkastning vävas in i rehabiliteringens sista stadier, på samma sätt som för kastande idrottare, tennis, golf och simning. Kontaktidrottaren har en mängd andra komplicerande integrationer som inte är ett problem för icke-kontaktidrottare. De flesta ACJ-reparerade idrottare kan återgå till fullt idrottsdeltagande inom sex månader efter operationen, beroende på vilken idrott som utövas. Vissa icke-kontaktsporter kan börja tävla igen 14-16 veckor efter operationen. Kraftidrottare kan ta mycket längre tid och ibland upp till nio månader postoperativt.

1. Calvo E et al (2006) Clinical and radiologic outcomes of surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint injury. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK och Dodenhoff RM (2012) Behandling av akromioklavikulära leddislokation av typ 3: Jämförelse av långsiktiga funktionella resultat av två operationsmetoder. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 sidor.