Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form bekräftar att rätt auktoritet har utsetts till en person som är utsedd att fatta medicinska beslut för den person som har utfärdat den. Det kan också ge sinnesro i vetskapen om att en älskad person, som har ditt bästa i åtanke, har befogenhet att fatta beslut när du befinner dig i en situation där du inte kan kommunicera dina önskemål. Du behöver en notarie och två vittnen som bevittnar din underskrift på detta dokument.
Lagar – § 404.800 till § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Signering – Två (2) vittnen och en notarie.
Livstestamente – En deklaration som görs till en patients vårdare för att fastställa vad de vill ha för medicinering om de inte skulle kunna fatta beslut själva.
Durable (Financial) Power of Attorney – Denna blankett gör det möjligt för en person att utse en representant som ska fatta alla ekonomiska beslut för hans eller hennes räkning.
1 – Öppna direktivblanketten på den här sidan
Ladda ner blanketten och gå igenom varje punkt. Blanketten är lätt att nå som en PDF-, Word- eller ODT-fil via knapparna på den här sidan. Du kan fylla i del I som utser någon att företräda dina intressen, eller du kan fylla i del II som anger dina preferenser för medicinsk behandling, eller du kan fylla i båda.
2 – Ange vem som utfärdar detta dokument genom att fylla i titeln
Använd den första tomma raden på den här sidan för att fylla i dokumentets titel med huvudmannens fullständiga namn. Se till att skriva ut huvudmannens namn tydligt efter orden ”Skriv ut fullständigt namn här” 
Den huvudmannens rapport ska fortsätta med hans eller hennes fullständiga adress. Använd utrymmet ”Address, City, State, Zip” (adress, stad, delstat, postnummer) för att presentera den fysiska adressen till huvudmannens bostad.
3 – Huvudmannens utseende av vårdombudet
Den första delen ”Durable Power Of Attorney For Health Care” (bestående fullmakt för hälso- och sjukvård) kommer att ge den nödvändiga huvudmannadeklarationen i punkt 1. Vi börjar med att tillhandahålla huvudmannens fullständiga namn på huvudmannen strax före orden ”currently a resident of”. 
På nästa tillgängliga tomma rad fyller du i det län där huvudmannen bor.
Nu lokaliserar du de tomma raderna med de fetstilade etiketterna ”Namn”, ”Adress” och ”Telefon(er)” Dessa kommer att hänvisa till den person som namnges som fullmakt. Ange Full Legal Name of the Attorney-in-Fact på raden ”Name” och Complete Residential Address of the Attorney-in-Fact på den tomma raden ”Address”. På den tomma raden ”Phone(s)” finns två separata utrymmen ”1st” och ”2nd” för att du ska kunna skriva in kontakttelefonnumren för Attorney-in-Fact. Om fullmaktshavaren endast har ett telefonnummer ska detta anges i det första fältet. Se till att alla telefonnummer som anges här är välskötta av den juridiska ombudet.
Punkt 2, som heter ”Alternate Agent” (alternativt ombud), handlar om reservombud. Om så önskas kan huvudmannen välja upp till två personer som kan ta över hälso- och sjukvårdsombudets ansvar och representationsbefogenheter om denna person skulle vara oförmögen eller olämplig att uppfylla rollen som hälso- och sjukvårdsombud. Ange namn, adress och telefonnummer för den person som kommer att överta hälso- och sjukvårdsagentens befogenheter om den primära agenten inte gör det genom att använda de tomma raderna i kolumnen ”First Alternate Agent”. 
Anteckna namn, adress och telefonnummer till den person som kommer att överta vårdombudets befogenheter om det primära vårdombudet och det första ersättningsombudet inte kan eller är olämpliga att agera som vårdombud i kolumnen ”Andra ersättningsombudet”. 
I punkt 4 måste vi ta upp ”Effektiveringsdatum för beslutsfattande i fråga om hälso- och sjukvård”. Som standard kommer de hälso- och sjukvårdsfullmakter som anges i detta dokument att träda i kraft när huvudmannen har fått en skriftlig diagnos om att han eller hon är oförmögen att kommunicera eller är omyndigförklarad. Om befogenheterna i detta dokument kan träda i kraft med en skriftlig diagnos från en läkare ska du markera den första kryssrutan. Om det krävs en diagnos från två läkare för att befogenheterna i detta dokument ska bli aktiva, markera den andra kryssrutan i detta stycke. 
Punkt fem kommer att diskutera ”Agentens befogenheter” och kommer att kräva viss information för att definiera den. Först kommer vi att rikta uppmärksamheten mot om huvudmannen vill ge befogenhet att acceptera eller neka artificiell näring och vätsketillförsel som administreras till huvudmannen. Om huvudmannen avser att ge vårdombudet rätt att neka huvudmannen artificiell näring och vätskedrivning för hans eller hennes räkning måste huvudmannen parafera den första rutan. 
Om huvudmannen inte vill ge vårdombudet rätt att besluta om huvudmannen ska få konstgjord näring och vätskedrivning ska huvudmannen parafera det andra påståendet. 
Den huvudansvarige måste parafera den tomma raden längst ned till vänster på denna sida. 
Med nästa punkter med bokstäver utses vårdombudet till de vanligaste uppgifterna som en sådan enhet förväntas utföra. Punkt B ger ombudet befogenhet att anställa och avskeda sjukvårdspersonal som vårdar huvudmannen. Punkt C ger ombudet huvudmannens befogenhet att bestämma var huvudmannen får (eller inte får) medicinsk vård. Punkt D ger ombudet befogenhet att verkställa detta dokument och ger ett undantag för dem som följer det. Punkt E utser ombudet till huvudmannens HIPAA-representant. Huvudmannen kan stryka över eller ta bort någon av dessa uttalanden för att begränsa ombudet från att utföra de åtgärder som de beskriver, men det föreslås att han eller hon rådgör med en lämplig professionell person innan han eller hon gör det. 
Nu, i avsnittet ”Effective Date As To Other Authority”, anger huvudmannen vilka beslut som vårdombudet får fatta utanför den direkta vården. Om huvudmannen vill att vårdombudet ska bestämma vad som händer med hans eller hennes kropp efter döden måste huvudmannen parafera den första rutan i punkt sex. 
Om fullmaktsgivaren ger sitt samtycke till att hans eller hennes kropp undersöks efter döden måste fullmaktsgivaren parafera den andra rutan i denna punkt. 
Den huvudansvarige kan ge vårdombudet huvudmakten att delegera beslutsbefogenheter inom hälso- och sjukvård till en annan part (Delegee), den huvudansvarige måste parafera den tredje rutan. 
Den fjärde rutan ska paraferas om huvudmannen ger tillstånd att göra anatomiska gåvor av sina kvarlevor. Om denna ruta paraferas måste området direkt under den fyllas i. Om huvudmannen har gett sitt godkännande för att göra anatomiska gåvor av hans eller hennes kvarlevor kan du ange i vilket syfte anatomiska gåvor får göras. Leta upp rutan med påståendet ”My Donations Are For The Following Purposes” (Mina donationer är avsedda för följande ändamål) och markera sedan någon av kryssrutorna för att ange vilket ändamål huvudmannens anatomiska gåva får användas till. Uppdragsgivaren kan ange att syftet är transplantation, terapi, forskning, utbildning eller allt detta. I den intilliggande rutan Nästa kan du ange om uppdragsgivaren kommer att donera kroppsdelar som är tillåtna enligt lag genom att markera den första kryssrutan efter orden ”Specifikationer för gåva”. Om det finns några restriktioner markerar du den andra kryssrutan och dokumenterar restriktionerna på det tomma fältet. 
Om huvudmannen inte vill göra anatomiska gåvor av sina kvarlevor måste han eller hon parafera rutan till vänster om etiketten ”Prohibition Of Anatomical Gifts.”
Den huvudmannen måste parafera det tomma utrymmet i det nedre vänstra hörnet på denna sida. 
Del II har tillhandahållits så att särskilda direktiv från huvudmannen kan behandlas direkt. I punkt 2 i denna del ska huvudmannen parafera de rutor som motsvarar de påståenden som definierar hans eller hennes instruktioner när han eller hon har diagnostiserats med en obotlig sjukdom/ett obotligt tillstånd, är omyndigförklarad eller är permanent medvetslös utan någon verklig förväntan på tillfrisknande. Var och en av nedanstående medicinska ingrepp måste avbrytas om de är försedda med huvudmannens initialer i motsvarande ruta. Huvudmannen kan välja att avstå från ”konstgjord näring och vätsketillförsel”, ”kirurgi eller andra invasiva förfaranden”, ”hjärt-lungräddning”, ”antibiotika”, ”dialys”, ”mekanisk respirator”, ”kemoterapi”, ”strålbehandling” och/eller ”andra förfaranden”… Om huvudmannen behöver specificera ett förfarande eller en åtgärd som inte finns med på denna lista för att hålla inne kan detta göras genom att dokumentera dem på den tomma raden efter orden ”Other Procedures Specified By Me (Insert)” (andra förfaranden som specificerats av mig (ange)). Huvudmannen har också möjlighet att helt enkelt förbjuda ”All Other Life-Prolonging” Medical Or Surgical Procedures” (alla andra livsförlängande medicinska eller kirurgiska ingrepp) genom att parafera den sista rutan.
Del III inleds med ”Relationship Between Durable Power Of Attorney For Health Care And Health Care Directive” (förhållandet mellan en varaktig fullmakt för hälso- och sjukvård och ett hälso- och sjukvårdsdirektiv). Flera påståenden med beteckningarna ”A” till ”D” kommer att innehålla några grundläggande önskemål som uppdragsgivaren uppmanar ombudet att ta hänsyn till. I de tre följande punkterna diskuteras ”skydd av tredje part som litar på” ombudet, ”återkallande” av tidigare befogenheter och ”giltigheten” av detta direktiv. Uppdragsgivaren kan välja att ta bort någon av dessa punkter och deras komponenter, men det rekommenderas starkt att uppdragsgivaren rådgör med en läkare eller advokat innan han eller hon gör det. Huvudmannen måste parafera längst ned på den tredje sidan. 
3 – Huvudmannens namnteckning måste uppvisas för att genomföra detta formulär
Använd de två tomma raderna direkt under de fetstilade orden ”Du måste underteckna detta dokument i närvaro av två vittnen” för att rapportera datum för undertecknandet. Månad och dag då dokumentet undertecknas ska anges på det första fältet och på det andra tomma fältet ska årtalet för undertecknandet anges. 
Nästan måste huvudmannen skriva under sitt namn på raden ”Signature” och sedan skriva ut sitt namn på raden ”Printed Name”. 
I ”Witnesses”-utlåtandet kommer det att finnas två separata kolumner så att varje vittne kan skriva under och skriva ut sitt namn och sedan registrera sin adress. 
Det sista avsnittet är avsnittet ”Notary Acknowledgement” som måste fyllas i av den notarius publicus som observerar huvudmannens undertecknande. Endast denna enhet får tillhandahålla de uppgifter som krävs för att sedan bestyrka denna blankett med sin legitimation.