Monomelisk amyotrofi (Hirayama Disease): A Rare Case Report and Literature Review

Abstract

Hirayama disease är en sällsynt neurologisk entitet som kännetecknas av initial progressiv muskelförtvining och svaghet i den distala övre extremiteten hos unga män, följt av ett spontant stopp inom flera år. Sjukdomen tros vara ett resultat av en förskjutning framåt av den cervikala duralsäcken och ryggmärgen som induceras av flexion av nacken. Den är vanlig i Asien och förekommer sällan i länderna i Mellanöstern. Vi rapporterar ett sällsynt fall av en 20-årig kuwaitisk patient som presenterade en 10 månader lång period av gradvis svaghet i vänster övre extremitet och förfall. Vi beskriver hans elektrofysiologiska och radiologiska fynd som bekräftade diagnosen och genomförde en litteraturgenomgång. Hirayamas sjukdom förekommer sällan i kliniska sammanhang och bör misstänkas hos manliga patienter som uppvisar unilateral eller asymmetrisk bilateral nedre motorisk svaghet i händer och underarmar. Det är en godartad entitet, och cervikal krage är vanligtvis den enda behandling som behövs i de flesta fall.

© 2020 Författaren/författarna. Publicerad av S. Karger AG, Basel

Introduktion

Hirayama-sjukdomen, är en sällsynt entitet som kännetecknas av unilateral eller asymmetrisk bilateral fokal svaghet och förslitning av muskler som innerveras av C7, C8 och T1. Den uppvisar en gradvis debut och ett godartat förlopp som vanligen drabbar unga män (manligt/kvinnligt förhållande 20:1) i åldrarna 15-25 år . Den beskrevs först av Hirayama et al. 1959 som ”juvenile muscular atrophy of unilateral upper extremity” och 1984 myntade Gourie-Devi et al. termen ”monomelic amyotrophy” .

Incidensen av Hirayama-sjukdomen är låg och den förekommer sällan i kliniska sammanhang. De flesta fallrapporter i litteraturen är från asiatiska länder och den förekommer sällan i Mellanöstern eller arabländerna. Vi rapporterar ”Hirayama-sjukdomen” hos en 20-årig man som presenterade sig med gradvis svaghet och förslitning i vänster övre extremitet, med ”sned atrofi” och ”omvänt splithand-syndrom”, vilket bekräftades genom elektrofysiologiska och radiologiska studier.

Fallpresentation

En 20-årig man utan någon relevant sjukdomshistoria presenterade sig med 10 månaders duration av svaghet och förslitning i hand och underarm på vänster sida. Hans svaghet och atrofi började initialt i de små musklerna på vänster hand och utvecklades gradvis till att omfatta de vänstra underarmsmusklerna. Det fanns inga andra muskler som påverkades i både övre och nedre extremiteterna, och han hade ingen smärta, känselbortfall, ptos, diplopi, dysfagi, kramper eller fascikulationer. Han hade ingen anamnes på trauma, feber, exponering för toxiner eller tungmetaller, anamnes på poliovirusinfektion och hans familjehistoria var negativ för liknande tillstånd.

Neurologisk undersökning visade en alert, medveten och orienterad man med normalt tal och högre mentala funktioner. Hans kranialnerver var normala. Motorisk undersökning visade atrofi och svaghet (G4/5) i musklerna thenar, hypothenar, interosseus och underarm med sparande av muskeln brachioradialis på vänster sida (fig. 1). De djupa senreflexerna var 2+ (normala) överallt. Den ytliga och djupa sensoriska undersökningen var normal. Koordination och gång var normala. Han hade inga fascikulationer, skakningar, ofrivilliga rörelser eller onormal svettning.

Rutinmässiga laboratorieundersökningar (komplett blodstatus, njurfunktionstester, leverfunktionstester, serumelektrolyter, sköldkörtelfunktionstester, erytrocytsedimentationshastighet och kreatinfosfokinas) var inom normala gränser. Vaskulitutredningen (ANA, anti-dsDNA, RF, ENA och CRP) var negativ. En vanlig cervikal röntgenbild visade endast förlust av cervikal lordos.

Nervledningsstudie visade en låg sammansatt muskelaktionspotential (CMAP) amplitud i abductor digiti minimi medan den var bevarad i abductor pollicis brevis vid proximal och distal stimulering av både Ulnar- och Medianusnerven, respektive. Elektromyogrammet (EMG) visade tecken på denervering i C7 och C8 med sparande av muskeln brachioradialis och kroniska neurogena förändringar i thorakala paraspinalmusklerna på vänster sida. Det fanns ingen affektion av musklerna i de nedre extremiteterna.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) av halsryggen utfördes med hjälp av en 3T-magnet i neutralläge och visade rakhet i nacken med atrofi av nacksträngen mittemot C5-6. Vid flexion av nacken fanns det en främre förskjutning av den bakre dura och en utvidgning av det bakre epidurala utrymmet med ökning av det laminodurala avståndet (från 1,4 till 6,1 mm) (fig. 2, 3) (fig. 2, 3).

Patienten fick diagnosen ”Hirayamas sjukdom” baserat på hans kliniska, elektrofysiologiska och radiologiska egenskaper. Han behandlades med cervikal krage för att förhindra flexion av nacken, utöver sjukgymnastik. Han hade ett stabilt förlopp utan progression under en uppföljningsperiod på 12 månader.

Diskussion

Hirayamas sjukdom är en godartad form av fokal amyotrofi som drabbar C7-, C8- och T1-segmentala myotomier med skoning av brachioradialis, vilket ger det karakteristiska utseendet av ”snedställd amyotrofi”, och skoning av de proximala musklerna i den övre extremiteten som innerveras av C5-6-myotomier. Den visar sig genom gradvis unilateral eller asymmetrisk bilateral muskelsvaghet och atrofi hos unga män och är vanligtvis självbegränsad. Den kan vara förknippad med autonom dysfunktion i distala övre extremiteter i form av överdriven svaghet vid exponering för kyla (köldpares), kall hud, överdriven svettning och håravfall på handryggen samt bilateral minipolymyoklonus. Ungefär 70 % av patienterna upplever sjukdomsprogression inom 3 år, och ungefär 95 % stabiliseras 5 år efter sjukdomsdebuten .

Den skiljer sig från klassiska typer av motorneuronsjukdomar på grund av dess självbegränsade karaktär och de patologiska fynden av kroniska mikrocirkulationsförändringar i de främre hornen i den nedre halskotpelaren. Patogenesen för Hirayamas sjukdom är fortfarande oklar. Den första patologiska studien publicerades av Hirayama et al. 1987 på en patient efter 23 års sjukdomsdebut och visade nekros och degeneration av olika grader av stora och små nervceller med mild glios endast i ryggmärgens främre horn vid C5 till T1, särskilt markerad vid C7 och C8. De föreslog cirkulationsinsufficiens i den nedre delen av halsmärgen som den främsta orsaken. Dagens neuroradiologiska tekniker kan dock visa att den bakre väggen i den nedre cervikala duralkanalen förskjuts framåt när nacken böjs, vilket orsakar en markant och ofta asymmetrisk tillplattning av den nedre halskotpelaren, vilket antas vara den primära patogenetiska mekanismen för Hirayamas sjukdom .

I patienter som lider av ”Hirayamas sjukdom” finns det en obalans i tillväxten av kotorna och dura mater som leder till en ”trång durakanal” och en ”översträckt navelsträng”, som inte kan kompensera för den ökade längden på den bakre väggen under böjning. Detta orsakar en främre förskjutning av den bakre duralväggen, vilket leder till att navelsträngen komprimeras. Denna kompression från upprepad eller ihållande böjning av nacken kan orsaka kroniska mikrocirkulationsstörningar i den främre delen av ryggmärgen och kan ge nekros av de främre hornen, som är mest sårbara för ischemi .

Omkring 1 500 patienter rapporterades i litteraturen, och dessa fall var vanliga i asiatiska länder med de största studierna från Japan (333 fall) , Indien (279 fall) och Kina (179 fall) .

Bidraget av familjehistoria observerades sällan; dock föreslogs vissa susceptibilitetsgener som KIAA1377 och C5ORF42 . Man tror att vissa miljöfaktorer, etnisk bakgrund eller kulturella och beteendemässiga vanor kan vara inblandade i känsligheten för sjukdomen.

Den kliniska diagnosen bekräftas av elektrofysiologiska och radiologiska undersökningar. EMG-fynd tyder på kronisk denervering som noterats i de innerverade musklerna C7, C8 och T1, med eller utan akuta denerveringspotentialer (fascikulationer, positiva skarpa vågor och fibrilleringspotentialer). ”Reverse split hand syndrome”, som kännetecknas av minskad/frånvarande CMAP-amplitud i abductor digiti minimi medan den är bevarad i abductor pollicis brevis, ses vanligen vid nervledningsstudier. Det skiljer ”Hirayama disease” från ALS som visar klassiskt ”Split hand syndrome” .

I cirka 25-50 % av fallen kan icke-atrofiska asymtomatiska muskler (dvs. triceps brachii, brachioradialis, biceps brachii och deltoideusmuskulaturen) på den drabbade sidan ibland uppvisa denervering. Dessutom är det genomsnittliga amplitudförhållandet för CMAP-amplituden ulnar/median signifikant lägre vid ”Hirayama-sjukdom” och onormalt högre vid ALS jämfört med normala försökspersoner. Under den progressiva fasen av sjukdomen kan nackflexion leda till en minskning av F-vågens persistens; och hos patienter med allvarlig svikt kan F-vågen bli frånvarande .

Rutinmässig MRT i neutralläge rapporteras ofta som normal, men den kan också visa nedre halsbandsatrofi eller onormal halsböjning (rak eller kyphotisk). De klassiska MRT-fynden av halsryggen i flexion av nacken omfattar dock: framåtförskjutning av den bakre väggen, förlust av den bakre duralsäckens fäste med intilliggande lamina och en välförstärkt halvmåneformad massa i det bakre epidurala utrymmet i den nedre halskotpelskanalen. Detta tros representera en överbelastning av det bakre inre vertebrala venösa plexus, eftersom det försvinner vid neutral nackställning. Ökningen av det laminodurala utrymmet och förekomsten av en utplattning av halskotpelaren vid flexion är avgörande för diagnosen enligt Boruah et al. på 45 patienter med kliniskt säker ”Hirayama-sjukdom”. Han fann att det laminodurala utrymmet vid maximal framåtförskjutning av den bakre duralsäcken varierade från 3 till 9,8 mm, med ett medelavstånd på 5,99 mm.

Vitale et al. föreslog ett MRI-protokoll som omfattade: sagittala T1-viktade och T2-viktade sekvenser och axial T2- eller T2*-viktad sekvens i neutralläge; sagittala T2-viktade sekvenser och axial T2- eller T2*-viktad sekvens i en nackflexion på 25-35 grader utöver sagittala T1-viktade sekvenser i nackflexion före och efter intravenös administrering av gadolinium. Snake-eyes-utseende, ett radiologiskt fynd som beskrivs som en symmetrisk bilateral liten lesion med hög signalintensitet på axial T2-viktad MRT, uppträder under det sena stadiet av ”Hirayama-sjukdomen” och föreslås som en indikator på irreversibla skador och dålig prognos .

Enligt en rikstäckande studie i Japan av Tashiro m.fl. är följande kriterier viktiga för diagnosen: (1) distal dominerande muskelsvaghet och atrofi i underarm och hand, (2) involvering av den unilaterala övre extremiteten i de flesta fall, (3) debut i åldrarna 10 till början av 20-årsåldern, (4) smygande debut med gradvis progression under de första åren, följt av stabilisering, (5) ingen involvering av nedre extremiteten, (6) inga sensoriska störningar eller senreflexavvikelser, och (7) uteslutning av andra sjukdomar. Alla dessa kriterier uppfylldes hos vår patient.

Flera tillstånd kan övervägas i differentialdiagnosen av ”Hirayama-sjukdomen” inklusive: amyotrofisk lateralskleros, spinal muskelatrofi, C8-T1-radikulopati, kompressiv myelopati, cervikal spondylotisk myelopati, syringomyelia, post-poliosyndrom, multifokal motorisk neuropati och toxisk neuropati .

Då ”Hirayama-sjukdomen” anses vara en självbegränsad sjukdom och ofta slutar utvecklas efter 1-5 år efter insjuknandet, består den huvudsakliga behandlingen av att förhindra flexion av nacken med hjälp av en cervikal krage för att stoppa ytterligare utveckling. Det har förespråkats att den ska användas i ett tidigt skede av sjukdomen i 3-4 år med goda resultat. EMG kan användas som en indikator för att påbörja och avbryta behandling med cervikalkrage beroende på förändringar i latenstid och amplitud för motoriskt framkallade potentialer och persistens av F-vågor vid flexion av nacken . God prognos ses hos patienter med kortare sjukdomstid och ingen eller lindrig nackatrofi i neutralt nackläge .

Kirurgiskt ingrepp har föreslagits av vissa författare, men patienter med ”Hirayama-sjukdom” stabiliseras vanligen med konservativ behandling, och kirurgi bör begränsas till allvarliga fall som har utvecklats snabbt . Cervikal spinal dekompression med fusion och duraplasty visade goda resultat hos utvalda patienter eftersom det ger en permanent stabil fixering med en kortare period av immobilisering . Kontrollerade kliniska studier behövs för att fastställa fasta riktlinjer för dessa terapeutiska alternativ.

Slutningsvis presenterade vi en sällsynt fallrapport om ”Hirayamas sjukdom” som sällan förekommer i klinisk praxis i arabländerna. Den bör misstänkas hos manliga patienter som presenterar unilateral eller asymmetrisk bilateral nedre motorisk svaghet i händer och underarmar. Det är en godartad entitet och ingen annan behandling än en cervikal krage behövs i de flesta fall. EMG kan användas som en indikator för att påbörja och avbryta behandling med cervikal krage.

Acknowledgement

Vi vill tacka Dr Adnan J. Khuraibet för hans omfattande elektrofysiologiska studie. Vi vill också tacka patienten för hans samarbete.

Etisk redogörelse

Författarna har inga etiska konflikter att avslöja. Författarna bekräftar att de erhållit skriftligt samtycke från patienten för publicering av manuskriptet (inklusive bilder, fallbeskrivning och data).

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

Finansieringskällor

Författarna har inte fått något finansiellt stöd.

Författarnas bidrag

J.Y.A.-H. bidrog till att skriva manuskriptet och till att hantera patienten. E.A.A. bidrog till radiologisk avbildning och rapportering. I.I.I.I. utarbetade manuskriptet, bidrog till patienthantering och utförde litteraturgenomgången. Alla författare godkände den slutliga versionen av manuskriptet.

Author Contacts

Artikel / Publikationsuppgifter

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Denna artikel är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Dosering av läkemedel: Författarna och förlaget har gjort sitt yttersta för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med aktuella rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga bestämmelser och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för att se om indikationer och dosering har ändrats och om varningar och försiktighetsåtgärder har lagts till. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: De uttalanden, åsikter och uppgifter som ingår i denna publikation är enbart de enskilda författarnas och bidragsgivarnas och inte förlagets eller redaktörernas. Förekomsten av annonser och/eller produktreferenser i publikationen är inte en garanti, ett stöd eller ett godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören/redaktörerna frånsäger sig ansvar för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som det hänvisas till i innehållet eller annonser.