I DAG finns de flesta av de tillgängliga läkemedel som används för att sänka det intraokulära trycket i form av ögondroppar. I linje med den trenden tenderar kolsyreanhydrashämmare, när de förskrivs, att vara i aktuell form. Förskjutningen från orala CAI:er som Diamox (acetazolamid) och Neptazane (metazolamid) har också påskyndats av utvecklingen av potenta klasser av topiska läkemedel som prostaglandinanaloger och alfaagonister.
I själva verket har det blivit allt lättare att förbise de orala CAI:erna när man beslutar om hur man ska behandla en patient. Ändå kan de göra ett mycket effektivt arbete för att sänka IOP och hålla den på en säker nivå. Här vill jag erbjuda en påminnelse om några av de situationer där dessa läkemedel kan vara användbara.
Ett effektivt alternativ
Den främsta anledningen till att orala CAI inte förskrivs lika ofta som topiska droppar är risken för systemiska biverkningar, som är sällsynta med ögondroppar. Diamox, särskilt i högre doser, orsakar många patienter stickningar, gastrointestinala störningar och ökad urinering, och andra allvarligare problem är möjliga. Neptazane har färre biverkningar än Diamox, men det är också ett svagare läkemedel.
Methazolamid och acetazolamid sänker effektivt IOP och kan användas på ett sätt som minimerar eller eliminerar potentiella biverkningar.
Fakten kvarstår dock att orala CAI är effektiva. Diamox minskar vattenflödet med 21 till 30 procent på dagen och 24 procent på natten (en fördel som inte delas av betablockerare).1,2 Och jag har funnit att orala CAI:er är betydligt effektivare än topiska CAI:er hos många patienter. Jag har fått patienter som använder dorzolamid till mig med ett IOP på 40 mmHg; jag satte dem på Diamox och deras tryck sjönk till 25 mmHg. En studie visade att tillägg av Diamox till dorzolamid sänkte IOP med ytterligare 16 procent, medan tillägg av dorzolamid till Diamox inte hade någon effekt.1
Inte all litteratur är enig om det komparativa värdet av orala jämfört med topiska CAI:er; i vissa studier3-5 har man funnit att de orala läkemedlen är effektivare än de topiska, medan andra har funnit liten skillnad.6-8 Men min kliniska erfarenhet har inte lämnat något tvivel om att orala CAI:er kan vara mer effektiva hos många individer.
Med tanke på risken för biverkningar är dessa läkemedel ibland reserverade för situationer när patientens glaukom är allvarligt. I en standardpraxis skulle de flesta patienter inte falla in i denna kategori – vilket kan förklara varför vissa läkare glömmer bort detta alternativ. Jag befinner mig i en remissituation där folk ständigt skickar mig patienter som är i riktigt dåligt skick. Därför är det ett alternativ som jag ofta använder mig av.
När orala CAI kan hjälpa
Det är vettigt att använda orala CAI främst när biverkningarna kommer att mildras eller kompenseras av andra överväganden. Här är ett antal omständigheter där jag har ordinerat orala CAI med utmärkta resultat:
– Håller IOP tillfälligt lågt. En oral CAI kan vara ett utmärkt sätt att köpa tid om en patient som redan använder topiska läkemedel inte kan schemaläggas för operation för att implantera en glaukomshunt eller annan anordning. Eftersom användningen av läkemedlet är mycket kortvarig har biverkningarna vanligtvis inte tid att utvecklas.
En av mina patienter med akut neovaskulärt glaukom hade till exempel genomgått partiell panretinal fotokoagulation, men hade fortfarande ett IOP på 48 mmHg. Mer PRP var ett genomförbart alternativ, och jag ansåg att detta skulle vara att föredra framför omedelbar operation. Jag ville dock sänka hennes tryck tills ytterligare PRP kunde utföras. Diamox 500 mg två gånger om dagen höll hennes tryck på en säker nivå i flera veckor fram till operationen.
– När kirurgi inte är ett alternativ. Jag har haft ett antal patienter som inte svarade på topiska läkemedel eller laserbehandlingar men som var livrädda för operation. En 46-årig manlig patient med en 0,8 cup och en tidig synfältsdefekt hade en akut förhöjning av IOP till 50 mmHg en vecka efter att ha genomgått argonlaser trabeculoplasty (en sällsynt situation); Diamox sänkte framgångsrikt hans tryck. Vid denna tidpunkt bestämde sig patienten för att han inte ville genomgå en operation. Eftersom han upplevde minimala biverkningar valde han i stället att ta Diamox på lång sikt.
– När en topisk CAI inte är ett alternativ. Neptazane, med sin mildare effekt och minskade biverkningar, är ett bra alternativ när man behöver effekten av en CAI men patienten är intolerant mot topiska CAI, eller helt enkelt föredrar piller framför droppar.
– För att förhindra en tryckspik efter kataraktoperation. En patient som genomgår phakoemulsifiering får ofta en tryckstegring nästa dag. Jag låter dessa patienter ta två tabletter Diamox 500 mg vid de två måltiderna efter operationen, och deras tryck förblir vanligtvis normalt. (Om de skulle komma in nästa dag med förhöjt tryck måste de komma tillbaka tre dagar eller en vecka senare. Denna profylaktiska behandling eliminerar behovet av det extra besöket).
Denna användning av orala CAI är så kortvarig att patienterna inte får några biverkningar. Det är mycket ovanligt att en patient kommer in och säger ”det pirrar i fingrarna”.
– För att avtrubba tryckreaktionen vid laserbehandling. Vissa patienter har fortfarande höga tryck trots att de redan använder maximala mediciner, inklusive Alphagan (brimonidin). Detta är inte vanligt, men när det händer ger jag Diamox till patienten när han förbereds för laserbehandlingen så att det finns med under ingreppet. Återigen, den isolerade användningen undviker problem med biverkningar.
– För att behandla patienter när topisk absorption av läkemedel är opålitlig. När inflammationen är svår eller hornhinneödemet är uttalat är absorptionen av topiskt applicerade läkemedel mindre tillförlitlig. Svår ärrbildning på ögonytan kan också minska absorptionen av topiska läkemedel. I dessa situationer absorberas systemiskt administrerade läkemedel mer tillförlitligt och är alltid effektivare.
En patient med neovaskulärt glaukom, proliferativ diabetisk retinopati och ett tryck på 48 mmHg vid maximal topisk behandling var en kandidat för ytterligare panretinell fotokokalisering. Diamox höll hennes tryck på en säker nivå tills ytterligare PRP kunde utföras.
När det gäller dosering har studier visat att Diamox 500 mg kapslar med fördröjd frisättning en eller två gånger per dag tolereras bättre än fyra 250 mg tabletter per dag.9 Neptazane 25- eller 50 mg-tabletter kan tas två gånger per dag; den högre dosen är ungefär likvärdig med att använda en topikal CAI. Den högsta rekommenderade dosen av Neptazane är 100 mg tre gånger om dagen. Generellt sett inträffar den maximala effekten av båda läkemedlen ungefär två timmar efter intag av tabletter och åtta timmar efter intag av kapslar med förlängd frisättning.
Hantering av biverkningar
Som nämnts ovan har ett antal av mina patienter valt att ta orala CAI på lång sikt eftersom de inte vill ha någon operation. De flesta av dem har rapporterat att de inte besväras särskilt mycket av biverkningar.
Några gånger i litteraturen framgår det dock tydligt att biverkningar kan förekomma. Okulära biverkningar kan potentiellt omfatta idiosynkratiska sulfonamidrelaterade övergående vinkelförslutning, myopi och choroidal förtjockning, men dessa är sällsynta och inte (enligt min erfarenhet) något att oroa sig för. Systemiska effekter som gastrointestinala störningar, parestesier, diures, metabolisk acidos, illamående, anorexi, metallsmak, stickningar i fingrarna och kaliumdepletion är vanligare, särskilt vid långvarig användning. (Kaliumdepletion är mer sannolikt om patienten också tar ett hydroklortiaziddiuretikum, digitalis eller en kortikosteroid. Kaliumnivåerna bör övervakas under dessa omständigheter). Allvarligare reaktioner, såsom njursten, bloddyskrasier eller Stevens-Johnsons syndrom, är möjliga men mycket sällsynta.
Kontraindikationer för Diamox och Neptazane inkluderar sulfaallergier eller en historia av njursten eller njursvikt. Försiktighet bör iakttas om en patient är mottaglig för metabolisk acidos, är en bräcklig diabetiker, har leverinsufficiens eller har kronisk obstruktiv lungsjukdom med acidos. Det är också viktigt att notera att samtidig regelbunden aspirinanvändning kan leda till CAI-ackumulering och toxicitet.
Om man vill minimera risken för biverkningar tolereras Neptazane väl av de flesta patienter; det orsakar sällan problem med systemiska effekter. Det fungerar dock inte bra som ett sätt att dramatiskt sänka IOP. Det kan vara bättre lämpat som ett alternativ för en patient som har svårt att använda droppar, till exempel en äldre patient med artrit och tremor. Vi rekommenderar det inte särskilt ofta till våra patienter.
Naturligtvis varnar jag patienten om risken för biverkningar när jag förskriver Diamox. I de flesta fall är förskrivningen antingen för en enda profylaktisk användning eller för en period på några dagar eller veckor. Om jag förväntar mig att en patient som väntar på operation kommer att stå på läkemedlet tillräckligt länge för att uppleva biverkningar, förklarar jag att det är en kortsiktig situation som är avsedd att skydda hennes syn fram till ingreppet. Jag kan säga något i stil med: ”Jag vill inte sluta med att göra din operation som ett akut fall mitt i natten med assisterande sjuksköterskor som inte är bekanta med förfarandet”. En del av dessa patienter mår så bra att de till slut väljer att fortsätta med tabletterna i stället för att fortsätta med operationen.
Jag har inte stött på några av de allvarligare biverkningarna som förknippas med Diamox, till exempel bloddyskrasier eller aplastisk anemi, trots att jag har förskrivit det ganska ofta. Jag är säker på att det är en fråga om sannolikheter, för vi vet alla att dessa saker händer. Jag har dock 10 eller 20 patienter som har tagit Diamox i flera år utan incidenter.
Om det är nödvändigt att övervaka dessa patienter ifall allvarligare biverkningar skulle uppstå är en fråga som diskuteras. I diskussioner vid årsmöten har jag hört kirurger uttrycka oro för att om man bestämmer sig för att testa dessa patienters blod med jämna mellanrum, kommer man sannolikt att behöva frekvent hjälp av en hematolog för att tolka gränsresultat. Dessutom skulle många negativa tester utföras för att försöka identifiera ett mycket sällsynt tillstånd som vanligtvis identifieras genom andra symtom. Denna situation kan i slutändan bli kostsam i form av tid och arbete för alla inblandade.
Jag anser inte att övervakning är nödvändig, men flera välrenommerade kirurger håller inte med.
Det handlar om resurser
När medicinen fortsätter att utvecklas och äldre alternativ ersätts av nyare alternativ är det viktigt att inte tappa bort de fördelar som de äldre alternativen fortfarande har. Orala CAI:er kanske inte är meningsfulla som förstahandsbehandling vid glaukom idag, men de kan fortfarande vara en värdefull del av glaukomläkarens arsenal.
Dr Perkins är docent vid institutionen för oftalmologi och visuell vetenskap vid University of Wisconsin, Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Jämförelse av dorzolamid och acetazolamid som undertryckare av kammarvattenflödet hos människor. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamid men inte timolol sänker kammarvattenflödet hos sovande människor. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerabilitet och effekt av dorzolamid jämfört med acetazolamid tillsatt till timolol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. En jämförelse av effekten och tolerabiliteten hos dorzolamid och acetazolamid som tilläggsbehandling till timolol. Studiegruppen för oral till topisk CAI. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Topisk kontra oral behandling med kolsyreanhydrashämmare vid glaukom hos barn. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Jämförande effekter på det intraokulära trycket mellan systemiska och topiska kolsyreanhydrashämmare: en kliniskt maskerad cross-over-studie. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. En prövning av dorzolamid vid glaukom. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Kombination av systemisk acetazolamid och topisk dorzolamid vid minskning av intraokulärt tryck och bildning av kammarvattnet. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; diskussion 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Patienternas tolerans för kolsyreanhydrashämmare. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.