Rekommendationer om användning av det nya dubbelverkande anabola medlet romosozumab (Evenity, Amgen) och om hur man på ett säkert sätt kan övergå från ett osteoporosmedel till ett annat är två av de frågor som tas upp i de senaste riktlinjerna för klinisk praxis för diagnostik och behandling av postmenopausal osteoporos från American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) och American College of Endocrinology (ACE).
”Denna riktlinje är ett praktiskt verktyg för endokrinologer, läkare i allmänhet, tillsynsmyndigheter, hälsorelaterade organisationer och intresserade lekmän när det gäller diagnos, utvärdering och behandling av postmenopausal osteoporos”, säger författarna.
Riktlinjerna fokuserar på 12 viktiga kliniska frågor som rör postmenopausal osteoporos, med 52 specifika rekommendationer, som var och en är graderad enligt evidensnivån.
De innehåller också en behandlingsalgoritm som ska hjälpa till att vägleda vid val av behandling.
Upprepa FRAX:s roll vid diagnos av patienter med osteopeni
En av de viktigaste uppdateringarna är en betoning på FRAX:s (Fracture Risk Assessment Tool) roll vid diagnos av osteoporos hos patienter med osteopeni.
Men medan patienter traditionellt har diagnostiserats med osteoporos baserat på förekomsten av låg benmineraltäthet (BMD) i avsaknad av frakturer, visar de uppdaterade riktlinjerna att osteoporos kan diagnostiseras hos patienter med osteopeni och en ökad frakturrisk med hjälp av FRAX.
”Användningen av FRAX och osteopeni för att diagnostisera osteoporos föreslogs först av National Bone Health Alliance för flera år sedan, och i 2016 års riktlinjer höll vi med om det”, säger Pauline M. Camacho, MD, medordförande i arbetsgruppen för riktlinjerna, till Medscape Medical News.
”Vi upprepar i 2020 års riktlinjer att vi anser att detta är ett giltigt diagnostiskt kriterium”, säger Camacho, professor i medicin och föreståndare för Osteoporosis and Metabolic Bone Disease Center, Loyola University, i Maywood, Illinois.
”Det är vettigt eftersom när FRAX uppfyller tröskelvärdena hos patienter med osteopeni rekommenderas behandling. Varför skulle de därför inte uppfylla behandlingskriterierna för att diagnostisera osteoporos?”
En ökad risk för frakturer baserat på FRAX-poäng kan också användas för att bestämma farmakologisk behandling, liksom andra traditionella faktorer som ett lågt T-värde eller en bräcklig fraktur, står det i riktlinjerna.
Hög risk kontra mycket hög risk styr valet av första behandling
En annan viktig uppdatering är förtydligandet av riskstratifieringen av patienter med hög risk kontra mycket hög risk, vilket är avgörande för att bestämma det första valet av medel och behandlingens längd.
Specifikt bör patienter anses ha en mycket hög frakturrisk om de har följande kriterier: en nyligen inträffad fraktur (t.ex. inom de senaste 12 månaderna), frakturer under godkänd osteoporosbehandling, multipla frakturer, frakturer under behandling med läkemedel som orsakar skador på skelettet (t.ex. långtidsbehandling med glukokortikoider), mycket lågt T-värde (t.ex. mindre än -3.0), hög risk för fall eller anamnes på skadliga fall och mycket hög sannolikhet för frakturer enligt FRAX (t.ex. stor osteoporosfraktur > 30 %, höftfraktur > 4,5 %) eller en annan validerad algoritm för frakturrisk.
Patienter bör dock betraktas som högriskpatienter om de har diagnostiserats med osteoporos men inte uppfyller kriterierna för mycket hög risk för frakturer.
Romosozumab tas in i mixen
En annan viktig uppdatering ger information om rollen för ett av de nyaste osteoporosmedlen på marknaden, det anabola läkemedlet romosozumab, en monoklonal antikropp riktad mot sclerostin.
Läkemedlets godkännande av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA 2019 för postmenopausala kvinnor med hög risk för frakturer baserades på två stora studier som visade dramatiska ökningar av bentätheten genom modellering såväl som remodellering.
Dessa studier visade specifikt på signifikanta minskningar av radiografiska vertebrala frakturer med romosozumab jämfört med placebo och alendronat.
Camacho noterade att romosozumab ”troligen kommer att vara för den mycket höga riskgruppen och de som har nått sitt maximum med teriparatid eller abaloparatid.”
Romosozumab kan säkert användas hos patienter med tidigare strålningsexponering, konstateras det i riktlinjerna.
Viktigt nog, på grund av rapporter om en högre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser med romosozumab jämfört med alendronat, kommer romosozumab med en black box-varning om att det inte bör användas hos patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser eller som nyligen har haft en hjärtinfarkt eller stroke.
”Tyvärr är den mycket höga riskgruppen ofta de äldre patienterna”, konstaterar Camacho.
”Läkemedlet bör inte ges om det finns en historia av hjärtinfarkt eller stroke under det senaste året”, betonar hon. ”Klinisk bedömning behövs för att avgöra vem som löper risk för kardiovaskulära komplikationer.”
Noterbart är att teriparatid och abaloparatid har egna varningar i svarta lådan om risken för osteosarkom.
Byte av terapi
Med anledning av de framväxande uppgifterna om osteoporosläkemedelssemestrar tar riktlinjerna också upp frågan och de kliniska utmaningarna med byte av terapier.
”År 2016 sa vi att läkemedelsavbrott inte rekommenderas och att behandlingen kan fortsätta på obestämd tid. 2020 ansåg vi att om vissa patienter inte längre är högriskpatienter kan de övergå från läkemedlet”, säger Camacho.
För teriparatid och abaloparatid rekommenderar FDA att behandlingen begränsas till högst 2 år och för romosozumab 1 år.
De uppdaterade riktlinjerna rekommenderar att vid avbrytande av ett anaboliskt medel (t.ex. abaloparatid, romosozumab eller teriparatid) bör en övergång till behandling med ett antiresorptivt medel, t.ex. denosumab eller bisfosfonater, genomföras för att förhindra förlust av BMD och fraktureffektivitet.
Avbrytande av denosumab kan dock ha anmärkningsvärt negativa effekter. Kliniska prövningar visar snabba minskningar av BMD när denosumabbehandlingen avbryts efter 2 eller 8 år, liksom en snabb förlust av skydd mot kotfrakturer.
Om denosumab ska avbrytas bör det därför ske en ordentlig övergång till ett antiresorptivt medel under en begränsad tid, t.ex. en infusion av bisfosfonatet zoledronat.
Kommunicera riskerna med och utan behandling till patienterna
Författarna understryker att förutom att kommunicera den potentiella risken och de förväntade fördelarna med osteoporosbehandlingar bör kliniker se till att patienterna till fullo inser risken för frakturer och deras konsekvenser, såsom smärta, funktionshinder, förlust av självständighet och död, när ingen behandling ges.
”Det åligger klinikern att ge denna information till varje patient på ett sätt som denne förstår till fullo, och det är lika viktigt att lära sig av patienten om kulturella föreställningar, tidigare behandlingserfarenheter, rädslor och farhågor”, skriver de.
Och vid uppskattning av patienternas frakturrisk måste T-score kombineras med kliniska riskfaktorer, särskilt hög ålder och tidigare frakturer, och klinikerna bör inse att den absoluta frakturrisken är mer användbar än en riskkvot när de utvecklar behandlingsplaner.
”Behandlingsrekommendationerna kan vara helt olika; en tidig postmenopausal kvinna med ett T-score på -2,5 har osteoporos, även om frakturrisken är mycket lägre än hos en 80-årig kvinna med samma T-score”, förklarar författarna.
Camacho har rapporterat ekonomiska relationer med Amgen och Shire. Uppgifter om andra medlemmar av arbetsgruppen finns i riktlinjerna.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Fulltext
Följ Medscape på Facebook, Twitter, Instagram och YouTube.