Oförklarade fallolyckor är vanliga hos patienter med fallrelaterade skador som tas in på ortopediska avdelningar: UFO-studien (Unexplained Falls in Older Patients)

Abstract

För att utvärdera förekomsten av oförklarliga fallolyckor hos äldre patienter som drabbats av fallrelaterade frakturer och tagits in på ortopediska avdelningar rekryterade vi 246 konsekutiva patienter över 65 år (medelålder, intervall 65-101 år). Fall definierades som ”oavsiktliga” (fall som förklaras av en tydlig oavsiktlig orsak), ”medicinska” (fall som orsakas direkt av en specifik medicinsk sjukdom), ”demensrelaterade” (fall hos patienter som drabbats av måttligt allvarlig demens) och ”oförklarade” (icke oavsiktliga fall, som inte är relaterade till en tydlig medicinsk eller läkemedelsinducerad orsak eller som inte har någon uppenbar orsak). Enligt händelsens anamnestiska egenskaper hade äldre patienter en lägre tendens att minnas fallet. Patienter med oavsiktliga fall minns oftare händelsen. Oförklarliga fallolyckor var vanliga i båda åldersgrupperna. Oavsiktliga fall var vanligare hos yngre patienter, medan demensrelaterade fall var vanligare hos äldre patienter. Patienter med oförklarliga fall visade ett högre antal depressiva symtom. I en multivariat analys var ett högre GDS och synkopala anfall oberoende prediktorer för oförklarliga fall. Sammanfattningsvis kan man konstatera att mer än en tredjedel av alla fallolyckor hos patienter som lagts in på ortopediska avdelningar var oförklarliga, särskilt hos patienter med depressiva symtom och synkopala anfall. Identifiering av fallorsaker måste utvärderas hos äldre patienter med en fallrelaterad skada.

1. Introduktion

Fallolyckor hos äldre personer är ett stort folkhälsoproblem när det gäller sjuklighet, dödlighet och kostnader för hälso- och sjukvård och sociala tjänster .

Fallolyckor är den främsta orsaken till skaderelaterade besök på akutmottagningen i USA. Trauma är den femte vanligaste dödsorsaken hos personer från och med 65 år, och fallolyckor står för 70 % av dödsfallen hos personer från och med 75 år.

Mer än en tredjedel av de äldre vuxna faller varje år. Ungefär en tredjedel av de äldre som bor i samhället och upp till 60 % av de som bor på vårdhem faller varje år; hälften av dessa ”fallare” har flera fall. Nästan alla höftfrakturer inträffar till följd av ett fall . Fallrelaterade skador bland äldre vuxna, särskilt bland äldre kvinnor, är förknippade med betydande ekonomiska kostnader, främst på grund av höftfrakturer och efterföljande funktionshinder .

Data om falltyper hos patienter som läggs in på ortopediska avdelningar på grund av fallrelaterade skador saknas: UFO-studien (Unexplained Falls in Older Patients) genomfördes för att bedöma incidensen av och de kliniska egenskaperna hos oförklarliga fall i denna specifika grupp äldre personer som drabbats av fallrelaterade frakturer.

2. Metoder

2.1. Definition av fall

Vi definierade fyra olika typer av fall: ”Olycksfall” (fall som förklaras av en bestämd oavsiktlig orsak), ”medicinskt” (fall som orsakas direkt av en specifik medicinsk sjukdom, t.ex, hypoglykemi, läkemedel, dropp och attack, övergående ischemisk attack, hjärtinfarkt, arytmiska läkemedel, ortostatisk hypotension), ”demensrelaterat” (fall hos en patient med tidigare diagnos av måttlig-svår demens) och ”oförklarat” (icke-olycksfallsrelaterade fall, som inte är relaterade till en tydlig medicinsk eller läkemedelsinducerad orsak, där ingen uppenbar orsak har hittats) .

2.2. Protokoll

Alla inskrivna patienter var från och med 65 år och inskrivna i följd på ortopediska avdelningar på grund av fallrelaterade skador, utan några uteslutningskriterier.

Alla patienter (eller anhöriga om patienten hade en demensdiagnos) gav informerat skriftligt samtycke.

De centra som deltog i studien (bilagan) utsåg och instruerade en utbildad utredare som brukade hantera fall och synkope att leda studien.

Alla försökspersoner ombads att fylla i sin kliniska anamnes, med ett särskilt frågeformulär om fallkaraktäristika, farmakologisk anamnes med hänsyn till alla läkemedel som tagits under den senaste månaden, klinisk och neurologisk undersökning, rutinmässiga blodkemiska prover och 12-ledars EKG.

Därutöver utförde vi en multidimensionell geriatrisk utvärdering inklusive Mini Mental State Examination-(MMSE) för att bedöma den kognitiva prestandan, Geriatric Depression Scale (GDS) , för att screena förekomsten av affektiva störningar, basala (BADL) och instrumentella (IADL) aktiviteter i det dagliga livet , för att utvärdera funktionshinder, och Cumulative Illness Rating Scale för att definiera komorbiditet (CIRS) .

2.3. Statistisk analys

Dataanalysen utfördes med hjälp av SPSS, 14:e versionen (SPSS, Chicago, IL, USA). Testet användes för att jämföra proportioner vid univariat analys av dikotoma variabler och för att beräkna oddskvot och 95 % konfidensintervall. Students test för oberoende urval användes för att jämföra kontinuerliga variabler. Variabler som var signifikant förknippade med det aktuella resultatet i univariata analyser fördes in i en multivariat logistisk regressionsmodell (stegvis bakåt) för att bedöma deras oberoende samband med resultatet. Ett värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

3. Resultat

246 patienter (medelålder år, 82 % kvinnor) genomgick den basala utvärderingen. Vi delade in patienterna i två grupper enligt ålder: 65-79 år (), ≥80 (). De flesta patienter () togs in på grund av en fallrelaterad höftfraktur.

Kliniska egenskaper hos det studerade urvalet visas i tabell 1.

Patienter som var äldre än 80 år var mer benägna att vara självförsörjande och erhöll lägre MMSE-poäng; de var mer benägna att uppvisa depressiva symtom och de hade lägre värden på BMI. Inga skillnader hittades i de två grupperna när det gäller biokemiska värden, med undantag för hemoglobin som var signifikant lägre hos de äldre personerna. 17 patienter (8,1 %) hade synkope som fallorsak. Enligt de anamnestiska dragen av händelsen hade äldre patienter en lägre tendens att minnas fallet (tabell 2).

Data om läkemedel som tagits under de senaste 30 dagarna framgår av tabell 3: 184 av 246 inskrivna patienter tog minst ett läkemedel (74,7 %). Äldre patienter var mer benägna att ta diuretika, och ingen annan skillnad hittades mellan de två grupperna.

4. Falltyper

De olika falltyperna beskrivs i tabell 4.

Yngre patienter hade ett högre antal fall som dokumenterats som olycksfall (48,1 % jämfört med 36,5 %, ), medan äldre patienter oftare drabbades av demens, vilket var förväntat. Inga andra skillnader hittades för övriga falltyper (tabell 4).

Kliniska egenskaper hos patienter med olika falltyper visas i tabell 5. Patienter med demensrelaterade fall var betydligt äldre än patienter med oavsiktliga fall ( jämfört med , ); de var mer benägna att ha en högre grad av komorbiditet (CIRS-poäng: jämfört med , ) och av funktionsnedsättning (förlorad BADL: jämfört med , ; förlorad IADL: jämfört med , ), och som förväntat fick de lägre MMSE-poäng (). Patienter med oförklarade fall var mindre självförsörjande jämfört med patienter med medicinska fallorsaker (förlorad BADL: jämfört med , , förlorad IADL: jämfört med , ) och patienter med demensrelaterade fall (förlorad BADL: jämfört med , ; förlorad IADL: jämfört med , ).

Patienter med fall relaterade till medicinska orsaker nådde högre nivåer av komorbiditet än patienter med oavsiktliga fall (CIRS-poäng: jämfört med , ), och de förlorade ett högre antal BADL ( jämfört med , ) och IADL ( jämfört med , ). De sistnämnda hänvisade till ett betydligt högre antal anamnestiska fall under det senaste året jämfört med patienter med oavsiktliga (), demensrelaterade () och oförklarliga () fall. Dessutom uppvisade de sämre kognitiva prestationer vid MMSE än patienter med oavsiktliga () och oförklarliga () fall.

Patienter med oförklarade fall förlorade ett högre antal IADL med avseende på patienter med oavsiktliga fall (förlorad IADL: jämfört med , ), och de uppvisade ett högre antal depressiva symtom, uttryckt som GDS-poäng ().

Ingen skillnader hittades mellan de fyra grupperna när det gäller användning av olika läkemedelsklasser.

Historia i olika synkope-typer illustreras i figur 1. Patienter med oavsiktliga fall minns oftare händelsen, vilket är förväntat. Vittnes närvaro är mindre än 50 % i alla falltyper.

5. Multivariat analys

Vi drog fyra multivariata modeller (logistisk regression, metod bakåtriktad stegvis) separat, med de fyra falltyperna som oberoende variabler. Vi tog i modellerna hänsyn till de variabler som var signifikant olika mellan de fyra grupperna vid den univariata analysen. Ingen prediktiv faktor hittades för medicinska och demensrelaterade fall. Yngre ålder, låga GDS-värden och inga synkoper var oberoende prediktorer för oavsiktliga fall (tabell 6(A)), medan en högre GDS och synkoper var oberoende prediktorer för oförklarliga fall (tabell 6(B)). Andra variabler i den multivariata analysen som beaktades i modellen, men som inte var signifikanta, var komorbiditet (uttryckt med hjälp av Cumulative Illness Rating Score) och antalet förlorade aktiviteter och instrumentella aktiviteter i det dagliga livet.

6. Diskussion

Enligt vår kännedom finns det ingen studie om orsaker till fall som leder en gammal patient till en ortopedisk avdelning i Italien. Vår studie visar att dessa patienter är mycket gamla och sköra på grund av allvarlig komorbiditet och polyterapi. Andelen patienter med demenssjukdom är ganska hög (12,6 %). Majoriteten av våra patienter togs in på sjukhus på grund av höftfraktur. Höftfrakturer är mycket vanliga och deras förekomst har inte minskat under de senaste tio åren . Dessutom drabbades 14,8 % av patienterna med höftfrakturer av en andra höftfraktur under en uppföljningstid på 4,2 år . Av alla dessa skäl kan det vara mycket användbart att studera fallets etiologi för att minska antalet återfall.

Vår studie fann ett stort antal patienter med oförklarliga fall (37 %), när studien av Kenny et al. fann ett betydligt lägre antal oförklarliga fall (15 %). Denna skillnad förklaras av att de även tog hänsyn till yngre patienter (äldre än 50 år) som lagts in på en akutmottagning och inte på en ortopedisk avdelning . Oförklarliga fall kan leda till allvarligare konsekvenser, som höftfrakturer. Scuffham et al. visade att ospecificerade fall, även om de inte är lika vanliga som oavsiktliga fall, leder till betydligt fler sjukhusbesök och står för 53 % av de totala kostnaderna i samband med fall .

Ett antal olika strategier och insatser för varje fall är effektiva, men befolkningsbaserade strategier har ännu inte utvärderats, särskilt inte för sköra äldre patienter som läggs in på ortopediska avdelningar. Multidisciplinära, multifaktoriella interventionsprogram med riskfaktorbedömning, screening, identifiering av orsaker med hjälp av diagnostiska flödesscheman och lämpliga åtgärder har visat sig vara effektiva, och de är användbara för att identifiera orsakerna till fall hos äldre. Detta ämne är obligatoriskt för äldre patienter för att undanröja riskfaktorer och bygga upp ett korrekt förebyggande program. Tyvärr fann vi att endast tidigare synkope och högre GDS-poäng var prediktiva faktorer för oförklarliga fall. Av denna anledning måste alla patienter med fallrelaterade skador utvärderas för en eventuell fallorsak. En nyligen genomförd metaanalys visade att hos patienter med skaderelaterade fallolyckor minskar inte en multifaktoriell bedömning och ett riktat ingripande återfall i fallolyckor, medan samma program verkar vara effektivt hos patienter som faller utan att få en skada .

I vår fallkohort, som visas i tabell 3, tog våra patienter ett stort antal blodtryckssänkande läkemedel (60,1 %) som är välkända riskfaktorer för fall och synkope . I en multivariat analys är en tidigare synkope en prediktor för oförklarliga fall, medan det är en negativ prediktor för oavsiktliga fall. Vi kan spekulera i att oförklarliga fall kan orsakas av synkope oftare än vad som normalt beaktas i klinisk praxis.

Vår studie visar på behovet av att studera patienter med fall på djupet och korrekt i början av historien (t.ex. när de läggs in på ortopedisk avdelning på grund av fallet). Tyvärr är detta för närvarande mycket svårt att uppnå på grund av kulturella och organisatoriska problem. Framtida studier kan genomföras för att utvärdera rätt strategi för patienter med oförklarliga fall, förmodligen i en postakut miljö, t.ex. en rehabiliteringsenhet.

En begränsning i denna studie är observationsdesignen och avsaknaden av en aktiv ”förebyggande och behandlande tid”. I litteraturen är det välkänt att närvaron av ett team som tillämpar omfattande geriatrisk bedömning och rehabilitering, inklusive förebyggande, upptäckt och behandling av fallriskfaktorer, framgångsrikt kan förebygga fall och skador i slutenvården, även hos dem med demenssjukdom ; denna grupp av gamla patienter löper störst risk att utveckla postoperativa komplikationer som delirium .

Slutsatsen är att alla dessa data visar att patienter som läggs in på ortopediska avdelningar efter en fallrelaterad skada är sköra och drabbade av allvarlig komorbiditet och att oförklarliga fall är vanliga hos dessa patienter. Dessa resultat understryker den absolut relevanta rollen för geriatrisk utvärdering och intervention hos äldre patienter som läggs in på ortopediska avdelningar. Ytterligare studier är nödvändiga för att utvärdera effekten av diagnostiska protokoll hos patienter med oförklarliga fallolyckor.

Bilaga

Center och utredare som deltog i studien

(1)Florens, Synkope Unit, Department of Geriatric Cardiology, University of Florence and Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Undersökare: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione och Martina Rafanelli. 2) Modena, professuren för geriatrik, universitetet i Modena och Reggio Emilia: Chiara Mussi och Gianfranco Salvioli.(3)Trento, avdelningen för geriatrik, Santa Chiara-sjukhuset: Gabriele Noro och Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, avdelningen för geriatrik, sjukhuset Santa Maria Nuova: Loredana Ghirelli.(5)Neapel, avdelningen för geriatrik, Federico II-universitetet: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia och Franco Rengo.(6)Grosseto, avdelningen för geriatrik: Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, avdelningen för geriatrik: Paolo Cavagnaro.

Acknowledgment

Denna artikel är gjord på uppdrag av Italian Group of Syncope in the Elderly of the Italian Society of Gerontology (GIS Group).