En 70-årig man utvärderas för en ihållande leukocytos. Han var inlagd på sjukhus för 10 dagar sedan för en allvarlig exacerbation av kronisk obstruktiv lungsjukdom. Han var intuberad i 3 dagar, diagnostiserades med en lunginflammation i vänster nedre lob och behandlades med antibiotika. Hans antal vita blodkroppar vid intagningen var 20 000 per mcL. Det sjönk så lågt som till 15 000 på dag 6 men är nu 25 000, med 23 000 polymorfonukleära leukocyter (10 % bandformer). Han får oralt prednison 15 mg en gång dagligen. Röntgenbilder från bröstkorgen visar inga infiltrat. Urinanalys utan WBC.
Vad är den mest sannolika orsaken till hans leukocytos?
A) Lungemboli.
B) Lungabcess.
C) Perinefrikansk abscess.
D) Prednison.
E) Clostridium difficile-infektion.
CDC/Jennifer Hulsey Det här är inte ett ovanligt scenario, där din sjukhuspatient har en stigande blodkroppsantal utan en tydlig orsak. Ofta kan patienten mycket väl förbättras från det tillstånd som de ursprungligen lades in på sjukhus för, men det stigande antalet WBC är oroande och försenar ofta utskrivningen. Vad ska vi tänka på hos patienten vars WBC-värde stiger på sjukhuset utan att orsaken är uppenbar?
Den mest sannolika diagnosen vid annars oförklarlig leukocytos hos en inlagd patient är C. difficile.
Anna Wanahita, MD, från St. John Clinic i Tulsa, Okla.., och hennes kollegor studerade prospektivt 60 patienter som lagts in på ett VA-sjukhus och som hade oförklarlig leukocytos.1 Alla patienter fick avföringsprover skickade för C. difficile-toxin; dessutom fick 26 sjukhusvårdade kontrollpatienter utan leukocytos också avföringsprover skickade för C. difficile-toxin. För studiens syften definierades leukocytos som ett antal WBC större än 15 000 per mcL. Varje patient för vilken C. difficile-toxin skickades på grund av klinisk misstanke och som var positiv exkluderades från studieresultaten.
Nästan 60 % av patienterna med oförklarlig leukocytos (35 av 60) hade ett positivt C. difficile-toxin, jämfört med 12 % av kontrollerna (P mindre än 0,001). Mer än hälften av patienterna med ett positivt C. difficile-test hade leukocytosdebut före några symtom på kolit. Leukocytosen svarade på behandling med metronidazol hos 83 % av patienterna med ett positivt C. difficile-toxin, och 75 % av patienterna som hade leukocytos hade inte ett positivt C. difficile-toxin.
I en annan studie gjorde Mamatha Bulusu och kollegor en retrospektiv studie av 70 sjukhuspatienter som hade diarré och genomgick test för C. difficile.2 De utvärderade mönstret av antalet vita blodkroppar hos patienter som var positiva och negativa för C. difficile-toxin. Det genomsnittliga antalet vita blodkroppar för C. difficile-positiva patienter var 15 800, jämfört med 7 700 för de patienter som var C. difficile-negativa (P mindre än 0,01). De beskrev tre mönster: ett där leukocytos inträffade i början av diarrén, ett mönster där oförklarlig leukocytos inträffade dagar före diarrén och ett mönster där patienter som behandlades för infektion med leukocytos hade en försämring av sin leukocytos i början av diarrésymtomen. Behandling med metronidazol ledde till en upplösning av leukocytosen hos alla C. difficile-positiva patienter.
En annan möjlighet i detta fall var WBC-förhöjning på grund av patientens prednison. Prednison kan öka WBC så tidigt som den första behandlingsdagen.3 Förhöjningen och ökningens snabbhet är dosrelaterad. Den viktiga pärlan är att steroidinducerad leukocytos innebär en ökning av polymorfonukleära vita blodkroppar med en ökning av monocyter och en minskning av eosinofiler och lymfocyter.
Dr Douglas S. Paauw
Viktigt är att ökade bandformer (mer än 6 %) och toxisk granulation sällan förekommer vid steroidinducerad leukocytos, och närvaron av dessa kännetecken bör starkt tyda på en annan orsak4.
Pärlan: Tänk på underliggande C. difficile-infektion hos din inlagda patient med oförklarlig leukocytos.
Dr Paauw är professor i medicin vid avdelningen för allmän internmedicin vid University of Washington, Seattle, och han är chef för tredje årets praktik för läkarstudenter vid University of Washington. Kontakta dr Paauw på .