Ofrivillig abort

Ofrivillig avbrytande av graviditet är fortfarande vanligt i USA och i hela världen, och kontroverser och debatter pågår ständigt. Noggrann statistik har förts sedan ikraftträdandet av USA:s högsta domstols beslut från 1973 som legaliserade aborter. Notera följande:

• Sedan 1973 års beslut har cirka 1,3-1,4 miljoner aborter utförts årligen i USA.

• Avbrytande av abort är ett av de vanligaste medicinska ingrepp som utförs i USA varje år.

• Medicinsk avbrytande av graviditet med mifepriston godkändes i USA år 2000 och används i 31 länder världen över. Ungefär hälften av alla aborter utförs med denna metod.

• Mer än 40 % av alla kvinnor kommer att avsluta en graviditet genom abort någon gång under sitt reproduktiva liv. Baserat på uppskattad livstidsrisk förväntas varje amerikansk kvinna ha 3,2 graviditeter, varav 2 kommer att vara levande födda, 0,7 kommer att vara en framkallad abort och 0,5 kommer att vara ett missfall. Med hjälp av uppgifter från 1996 innebär detta 3,89 miljoner levande födslar, 1,37 miljoner aborter och 0,98 miljoner missfall.

• Den graviditetsrelaterade dödligheten i USA under perioden 1998-2005 bland kvinnor som levererade levande nyfödda barn var 8,8 dödsfall per 100 000 levande födslar. Dödligheten i samband med framkallad abort var 0,6 dödsfall per 100 000 aborter. Risken för dödsfall i samband med förlossning är ungefär 14 gånger högre än risken för abort, och den totala sjukligheten i samband med förlossning överstiger den i samband med abort.

• I hela världen utförs cirka 20-30 miljoner lagliga aborter årligen och ytterligare 10-20 miljoner aborter utförs olagligt (se The Alan Guttmacher Institute). Olagliga aborter är osäkra och står för 13 % av all mödradödlighet och allvarliga komplikationer. Dödsfall till följd av abort är nästan okänt i USA eller i andra länder där abort är lagligt tillgängligt.

• Statistikrapportering i USA kommer från Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Alan Guttmacher Institute (AGI) är en privat organisation som inte omfattas av de statliga hälsovårdsdepartementens rapporteringsbegränsningar. AGI kontaktar abortleverantörer direkt och tillhandahåller abortdata vart 4-5:e år. I en tidigare rapport dokumenterades en diskrepans på cirka 12 % mellan de statistiska siffror som presenteras av CDC jämfört med AGI:s (de senare har i allmänhet högre uppskattningar).

• Trots introduktionen av nyare, effektivare och mer allmänt tillgängliga preventivmetoder anses mer än hälften av de 6 miljoner graviditeter som inträffar varje år i Förenta staterna vara oplanerade av de kvinnor som är gravida. Av dessa graviditeter slutar ungefär hälften i frivilliga aborter.

• Varje år i USA avbryter nästan 3 % av alla kvinnor i reproduktiv ålder sin graviditet. Även om kvinnor i alla samhällsklasser söker aborter, är den typiska kvinnan som avbryter sin graviditet ung, vit, ogift och fattig.

• Av de praktiserande förlossningsläkarna och gynekologerna i Förenta staterna mötte 97 % patienter som sökte abort, medan endast 14 % utförde dem. Tillgången till abort var särskilt begränsad i landsbygdssamhällen och i syd och mellanväst.

Legalisering av abort

Avbrytande av graviditet har praktiserats sedan urminnes tider och av alla kulturer. Indikationerna och det sociala sammanhanget för avbrytande av graviditet varierar med kultur och tid.

Användningen av abort för att bevara moderns liv har varit allmänt accepterad. Tidiga judiska lärdas tolkning av Talmud krävde att fostret skulle förstöras om det utgjorde ett hot mot modern under förlossningen. De gamla grekerna tillät abort under vissa omständigheter. De gamla romarna betraktade inte ett foster som en person förrän efter födseln, och abort praktiserades i stor utsträckning. De tidiga kristna hade varierande praxis när det gäller abort. År 1869 förklarade den katolska kyrkan att abort var en synd som bestraffades med bannlysning.

För 1800-talet hade de flesta amerikanska delstater inga särskilda abortlagar. Kvinnor kunde avsluta en graviditet innan den var livsduglig med hjälp av viss medicinsk personal.

Sedan USA:s högsta domstols avgörande från 1973, som legaliserade abort, har hundratals lagar, både på federal och delstatlig nivå, föreslagits eller antagits, vilket gör detta till det mest aktivt processade och mest omskrivna området inom medicin. Många av dessa lagar är förbjuden genom domstolsbeslut och kan därför inte verkställas. De spänner över en rad olika kontroversiella beslut, bland annat bestämmelser om att fastställa livsduglighet före abort, anmälan till föräldrar eller make/maka, obligatoriska väntetider, obligatoriska formuleringar för rådgivningsmöten, förnekande av offentlig finansiering, förnekande av offentliga medel för rådgivning (munkavle), riktade bestämmelser som är specifika för abortleverantörer och bestämmelser mot specifika aborttekniker.

Lagar i flera delstater föreskriver undersökning av fostervävnad som avlägsnas vid kirurgisk abort, hur dessa lagar kommer att tillämpas på medicinska aborter är fortfarande oklart. Eftersom praktiskt taget alla lagar som reglerar aborter skrevs före legaliseringen av medicinska aborter kan vissa av dessa lagar, t.ex. lagarna om undersökning av fostervävnad, vara icke-slutsatser. Lagar i vissa delstater kriminaliserar dessa förfaranden, och utförandet av en specifik abort utgör ett grovt brott för vårdgivaren. Trettioen stater har tvingat fram föräldrarnas samtycke eller anmälan. Nio delstaters domstolar blockerar dessa lagar. Trettioen stater förbjuder aborttäckning för kvinnor med låga inkomster och 19 stater betalar för abort för kvinnor med låga inkomster.

I samband med internationella lagar gör restriktiva förordningar och lagar mer för att öka sjukligheten och dödligheten i samband med aborter och presenterar inte alternativ till att få abort. I stater där lagarna är mycket restriktiva finns det en tendens att fördröja abortprocedurer till senare gestationsåldrar, vilket gör det svårare att få tillgång till vård och faktiskt ökar den medicinska risken i onödan.

Abortfallsdebatten

Framsteg inom neonatalmedicinen som leder till förbättrad överlevnad av foster mycket tidigt i dräktigheten har gett bränsle åt abortdebatten under de senaste två decennierna, vilket har överskuggat den fortsatta kulturella debatten om livets början.

På senare tid har framstegen när det gäller att använda vävnad från foster, stamceller från foster eller till och med kasserade embryon för forskning och medicinska behandlingar hållit debatten både högljudd och omstridd. Dessa potentiella terapier kan vara indicerade vid behandling av bland annat diabetes, Parkinsons sjukdom, njursjukdomar och brosksjukdomar.

De nuvarande nationella bestämmelserna förbjuder det mesta av forskningen om fostervävnad, men National Institute of Health avslöjade i slutet av år 2000 att man skulle tillåta stamcellsforskning. I juni 2002 utfärdade dock president Bush en lag som begränsar stamcellsforskningen till endast redan existerande cellinjer och embryon som är ”över” från in vitro-befruktningsförfaranden.

Många kulturer i världen sätter en premie på manliga barn och rapporter om selektiv abort av kvinnliga foster har fortsatt att dyka upp. Den amerikanska kongressen för obstetrik och gynekologi har specifikt en policy mot användningen av könsbestämning i det uttalade syftet att selektivt avliva kvinnliga barn.

För Roe v Wade

För 1800-talet hade de flesta amerikanska delstater inga specifika abortlagar. Bestämmelserna i brittisk common law hade företräde, och kvinnor hade rätt att avbryta en graviditet innan den är livsduglig. Den första lagstiftningen mot abort dök upp på 1820-talet; bevarandet av gravida kvinnors hälsa var den motiverande kraften. Under de följande 20 åren, som började med en lag i Connecticut och följdes av en lag i New York från 1829, antogs en rad lagar som begränsade aborter, bestraffade dem som utförde dem och, i vissa fall, bestraffade den kvinna som ville göra abort. Under denna tid var dödligheten till följd av abort hög, medan dödligheten till följd av förlossning var mindre än 3 procent. År 1900 var abort i USA när som helst under graviditeten ett brott, med undantag för terapeutisk abort som utfördes för att rädda moderns liv.

Den första amerikanska federala lagen i ämnet var den beryktade Comstock-lagen från 1873, som tillät en specialagent inom postväsendet att öppna post som handlade om abort eller preventivmedel för att undertrycka spridningen av ”obscent” material. Från 1900 fram till 1960-talet var aborter förbjudna enligt lag. Under 1950-talet kom den medicinska praktiken att granskas alltmer och riktlinjer fastställdes för att definiera indikationerna för terapeutisk abort. Riktlinjerna tillät terapeutisk abort om (1) graviditeten skulle ”allvarligt skada moderns fysiska och psykiska hälsa”, (2) det födda barnet sannolikt skulle ha ”allvarliga fysiska och psykiska defekter” eller (3) graviditeten var resultatet av våldtäkt eller incest.

För 1960-talet uppskattades nio av tio graviditeter utanför äktenskapet ha avbrutits genom val. Dessa ingrepp utfördes i en mängd olika medicinska och lekmannamässiga miljöer, och nästan 20 % av alla graviditetsrelaterade komplikationer berodde på olagliga aborter (Kinsey). Allmänhetens och klinikernas åsikter började formas av de alarmerande rapporterna om det ökande antalet osäkra illegala aborter.

År 1965 inträffade 265 dödsfall på grund av illegala aborter. Av alla graviditetsrelaterade komplikationer i New York och Kalifornien berodde 20 % på aborter. En rad beslut i USA:s högsta domstol gav kvinnor ökade rättigheter och säkerställde deras rätt till autonomi i denna process. Inget beslut var viktigare än Griswold mot Connecticut 1965, som erkände en konstitutionell rätt till privatliv och slog fast att ett gift par hade en konstitutionell rätt att få preventivmedel från sin vårdgivare.

Roe v Wade

Roe v Wade var kulmen på det arbete som utfördes av ett brett konsortium av individer och grupper som tillsammans utarbetade en strategi för att upphäva abortlagarna. År 1969 höll aborträttsförespråkare en konferens för att formalisera sina mål och bildade National Association for the Repeal of Abortion Laws (NARAL). Advokaterna var engagerade i att påskynda universell tillgång till rättigheter vid en tidpunkt då delstaterna långsamt liberaliserade relevanta lagar. Advokaterna Linda Coffee och Sarah Weddington träffade servitrisen Norma McCorvey från Texas som ville göra abort men som var förbjuden enligt lag. Hon skulle komma att bli målsägande ”Jane Roe”. Även om domen kom för sent för McCorveys abort, argumenterades hennes fall framgångsrikt inför USA:s högsta domstol i ett beslut som omedelbart beviljade kvinnans rätt att söka abort.

År 1973, Roe vs Wade-lagen, i yttrandet som skrevs av USA:s högsta domstolsdomare Harry Blackmun (utnämnd av Richard Nixon), beslutade domstolen att en kvinna hade rätt till framkallad abort under de två första trimesterna av graviditeten. Han hänvisade till förfarandets säkerhet och kvinnors grundläggande rätt att vara fria från delstaternas lagstiftning om detta medicinska beslut under graviditetens första trimester.

Blackmun undvek frågan om graviditetens livsduglighet och konstaterade särskilt att forskare inom många respekterade discipliner inte kunde lösa denna fråga. Därför ansåg han att domstolen inte heller behövde lösa detta. Sedan denna dom har delstaterna återfått mycket kontroll och allvarliga restriktioner har införts för aborttjänster. Hyde-tillägget från 1976 förbjöd användningen av federala medel för aborter, utom i fall där mammans liv är i fara. Sedan dess kan uppskattningsvis en tredjedel av mottagarna av offentliga medel inte få abort på grund av oförmåga att betala för tjänsten.

Viabilitetsbestämningar

Löst definierat är begreppet livsduglighet fostrets förmåga att överleva livet utanför livmodern med eller utan livsuppehållande åtgärder. Ett antal avgörande beslut från USA:s högsta domstol har behandlat denna fråga. I Webster v Reproductive Health Services (1989) bekräftade domstolen delstaten Missouris krav på att före abort utföra livsduglighetstester efter 20 veckors graviditet. Det finns dock inga tillförlitliga eller medicinskt godtagbara tester för detta före 28 veckors graviditet.

I ingressen till denna lag står det att livet börjar vid befruktningen och att de ofödda har rätt till samma konstitutionella rättigheter som alla andra. År 1992 försökte Planned Parenthood v Casey, i en dom som var kontroversiell på grund av att den innehöll obligatoriska väntetider, utarbetade samtyckesprocesser och bestämmelser om journalföring, ta upp frågan om livsduglighet genom att infoga formuleringar som erkänner att vissa foster aldrig uppnår livsduglighet (t.ex. anencefali). I Colautti v Franklin upphävde domstolen en lag i Pennsylvania som krävde att läkare skulle följa särskilda direktiv under vissa medicinska omständigheter och erkände läkarens bedömning som okränkbar och viktig.

Föräldrars samtycke

Föräldrars samtycke krävs inte när det gäller att fullfölja en graviditet till dess att den är fullbordad, att söka preventivmedel eller att bli behandlad för en rad olika tillstånd, inklusive sexuellt överförbara sjukdomar. I två beslut från 1991, Hodgson mot Minnesota och Ohio mot Akron Center for Reproductive Health, ansåg USA:s högsta domstol att det är lagligt att ha lagar om föräldraanmälan vid aborter. Dessa bestämmelser innehåller ofta väntetider och ganska begränsade bestämmelser om rättslig omprövning. Den 12 februari 2002 antog senatens kommitté för hälsa och mänskliga resurser i West Virginia ett lagförslag som kräver att kvinnor som vill göra abort ska ge informerat samtycke och vänta i minst 24 timmar innan de genomgår abortförfarandet. Kvinnorna måste särskilt få skriftligt material, tryckt av staten, som beskriver alternativ till abort och de potentiella riskerna med ingreppet.

Den 21 februari 2002 antog senaten i Kentucky två abortrelaterade lagförslag. Kentucky SB 151 skärper de befintliga samtyckeslagarna genom att kräva att en kvinna måste träffa en vårdgivare personligen för att få rådgivning före abort. Med tanke på att kvinnor måste resa för att få tillgång till tjänster blir dessa lagar snabbt restriktiva för vårdtagare med låg inkomst.

Sociologisk forskning visar att en stor del av minderåriga (personer < 18 år) involverar sina föräldrar i sitt beslut att göra abort (45 %). Dessa lagar har dock lett till en ny olycksbådande trend, nämligen att minderåriga får abort betydligt senare i graviditeten och ofta reser långa sträckor till delstater som inte har någon sådan lag.

1999 hade 38 delstater sådana lagar, och 29 delstater tillämpar sina lagar. För närvarande har endast Connecticut, Maine och District of Columbia lagar som bekräftar rätten för en minderårig att själv söka abort. För en sammanfattning av lagarna, se Minors’ Right to Consent to Health Care and to Make Other Important Decisions. Som ett resultat av detta har abortörer i stater som inte kräver föräldrarnas samtycke för minderåriga börjat ta emot ungdomar som kan resa hundratals mil för att söka abort.

Föräldrarnas samtycke krävs inte när det gäller att genomföra en graviditet till dess att den är fullbordad, att söka preventivmedel eller att bli behandlad för en rad olika tillstånd, inklusive sexuellt överförbara sjukdomar. I två beslut från 1991, Hodgson mot Minnesota och Ohio mot Akron Center for Reproductive Health, ansåg USA:s högsta domstol att det är lagligt att ha lagar om föräldraanmälan för aborter. Dessa bestämmelser omfattar ofta väntetider och ganska begränsade bestämmelser om rättslig omprövning.

Obligatoriska väntetider

Obligatoriska väntetider kräver enligt lag att den kvinna som vill avbryta en graviditet först personligen måste få specifik information om graviditeten och graviditetsalternativ någonstans mellan 24 och 72 timmar före ingreppet.

Dessa lagar har som effekt att de ökar andelen aborter i andra trimestern i de delstater som har dessa lagar. Med tanke på att kvinnor måste resa långa sträckor för att få tillgång till tjänster blir dessa lagar snabbt restriktiva för vårdtagare med låg inkomst.

Statsutvecklat rådgivningsmaterial

En mängd olika statsutvecklade rådgivningsmaterial har tagits i bruk över hela USA. Dessa rådgivningsmaterial kan innehålla förfalskad information, t.ex. att de antyder en ökad risk för bröstcancer för kvinnor som har gjort abort, trots att en rapport från 2003 från National Cancer Institute census inte fann någon sådan koppling. Andra delstater har utvecklat ogrundat och orefererat material om ämnen som smärta hos fostret, de psykologiska effekterna av abort och tvång.

Sena aborter

Och även om endast 2 % av befolkningen verbalt motsätter sig abort under alla omständigheter, finns det ett bredare politiskt stöd för abortförbud mot sena aborter eller aborter som utförs under den tredje trimestern av graviditeten. Eftersom framsteg inom kirurgisk teknik har gjort det möjligt att utföra kirurgiska aborter senare under graviditeten har abortmotståndarna lobbat mot specifika förfaranden som utförs sent under graviditeten, och de har ståndpunkten att andra tekniker är att föredra.

För 1998 hade 28 delstater antagit förbud mot detta förfarande, som i lekmannapressen kallas partiell abort, vilket är det medicinska förfarandet intakt dilatation och extraktion. Det beskrivande språket i den amerikanska strafflagen definierar ”partiell abort” som ”partiell vaginal förlossning av ett levande foster innan fostret dödas och förlossningen fullbordas”. Denna avgränsning är så överdrivet bred att både juridiska och gynekologiska expertutlåtanden hävdar att denna definition omfattar praktiskt taget alla metoder för abort i andra trimestern, inklusive dilatation och extraktion samt induktion.

I 19 amerikanska delstater har lagar förbjudit dessa förfaranden; i endast 8 amerikanska delstater tillämpas dessa lagar. Under sin första regering lade USA:s president Clinton in sitt veto mot två lagförslag som förbjöd sådana aborter. USA:s högsta domstol beslutade den 28 juni 2000 att lagen i Nebraska och alla andra lagar som förbjuder partiell födselabort är grundlagsstridiga. Skälen till USA:s högsta domstols beslut var att Nebraska-lagen inte innehöll något undantag för att skydda moderns hälsa, och lagen ansågs också ”otillbörligt belasta” en kvinnas val att avsluta sin egen graviditet.

På liknande sätt ogiltigförklarade USA:s högsta domstol i Stenberg mot Carhart Nebraskas förbud mot sena aborter av samma skäl, dvs. för att det kan vara nödvändigt om en kvinnas liv är i fara. USA:s justitiedepartement hävdar dock att förbudet i Ohio är konstitutionellt eftersom det innehåller de bestämmelser som fastställts av USA:s högsta domstol i Stenberg v Carhart.

Utdragna aborträttigheter

Och även om den grundläggande rätten till abort har förblivit intakt genom grundläggande stadgar har fattiga kvinnor fått sina rättigheter urholkade genom Hyde-tillägget 1976, som förbjöd användningen av federala medel för aborter utom i de fall då mammans liv är i fara. Detta, i kombination med att religiösa organisationer som motsätter sig abort och preventivmedel tar över sjukhus i vissa regioner, har begränsat tillgången till abort. Nästan en tredjedel av de offentligt finansierade mottagarna hindras från att göra abort på grund av bristande tillgång till vård. Den offentliga kontroversen har rasat kring den specifika frågan om huruvida enskilda personer eller institutioner ska ha rätt att vägra medicinsk vård. Även om 45 delstater har antagit lagar som tillåter sådan vägran, har endast 5 delstater också antagit lagar som kräver att vårdgivaren underrättar patienterna om sin vägran. Dessa bestämmelser omfattar även preventivmedels- och steriliseringstjänster.

Tillhandahållare

Tillhandahållare av elektiva framkallade aborter är i allmänhet obstetriker och gynekologer. Många studier har dock visat att det är säkert att tillåta en rad andra vårdgivare – läkare, läkarassistenter, barnmorskor och sjuksköterskor – att utföra dessa ingrepp. Olika faktorer under årens lopp har påverkat antalet vårdgivare.

Avbrytning är det enda vanliga kirurgiska ingreppet som är valbart i obstetriska och gynekologiska specialistutbildningar. Därför är det få styrelscertifierade gynekologer som faktiskt är kvalificerade att utföra ingreppet. Det ökande våldet mot vårdgivare och kliniker har ytterligare minskat vårdgivarnas vilja att tillhandahålla aborttjänster. Det har uppstått en ”gråning” bland de vårdgivare som fortsätter att utföra aborter. De flesta representerar en äldre grupp kliniker som engagerade sig för att ge tillgång till säkra, lagliga aborter efter att ha tagit hand om unga kvinnor som drabbats av sjuklighet eller dött av komplikationer till följd av en olaglig abort. Bristen på abortvårdare understryks av det faktum att 86 procent av länen i USA saknar aborttjänster.

New Yorks tidigare borgmästare, Michael Bloomberg, föreslog en policy som skulle innefatta abortutbildning för medicinska kandidater på alla stadens 11 sjukhus. Det har visats att tillgången till och typen av abortutbildning är oberoende förknippad med erfarenhet av abortprocedurer. Antalet abortvårdare i USA har minskat på grund av den åldrande populationen av vårdgivare och bristen på utbildning under AT-läkarutbildningen. Studenterna har naturligtvis möjlighet att välja bort utbildningen om de är moraliskt motståndare till abort.

Medicinska abortprotokoll har potential att utöka antalet tillgängliga vårdgivare eftersom det är nödvändigt att ordna backup med en vårdgivare som kan utföra en kirurgisk abort, medan det inte är nödvändigt att ha en personal som är villig att assistera vid en kirurgisk abort. Rollen för sjuksköterskor, med giltig förskrivningsrätt, är för närvarande oklar, men dessa vårdgivare kan också bidra till att utöka tillgången till abort.

Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten (FDA) har nyligen godkänt mifepriston (Mifeprex), även känt som RU-486, för medicinska aborter. Flera regimer för medicinska aborter med hjälp av läkemedel som godkänts av FDA för andra indikationer än avbrytande av graviditet har börjat användas. Bristen på abortvårdare som kan utföra kirurgiska aborter har lett till den allmänna uppfattningen att personer som inte är villiga eller inte är tillräckligt skickliga (genom utbildning eller licens) för att utföra kirurgiska aborter kommer att vara villiga att förskriva mediciner för medicinsk abort. Detta kan vara svårt att spåra statistiskt men kan faktiskt leda till ett ökat antal aborter i USA.

De flesta abortleverantörer är obstetriker och gynekologer. Vårdgivare med olika bakgrund (t.ex. familjeläkare, sjuksköterskor) kan dock lära sig att utföra aborter på ett säkert sätt. Läkare är i allmänhet mottagliga för tanken på att lagliga aborter ska vara tillgängliga i USA. Epidemiologisk forskning visar att de som är mest mottagliga tenderar att vara icke-katolska och utbildade i ett specialistprogram där abortobservation var ett krav.

Att hålla aborter säkra, lagliga och sällsynta är målet för abortvårdare. För information från läkare om dessa mål, se Physicians for Reproductive Choice and Health.

I takt med att vårdgivarna har minskat i antal reser kvinnor längre för att få abort, presenterar sig senare i graviditeten och kan inte få tillgång till tjänster om de är fattiga och bor i de flesta landsbygdsområden.

Posttraumatisk stress har rapporterats hos abortarbetare som utsatts för våldsamma abortprotester vid sina kliniker.

En mängd olika medicinska, sociala, etiska och filosofiska frågor påverkar tillgången till och begränsningarna av aborttjänster i USA. Det är viktigt för vårdgivare att förstå lagarna (antagna, förelagda och pågående) på lokal och federal nivå, och dessa rättsliga förgreningar granskas också i denna artikel.

Postoperativ vård efter abort ges ofta på platser där aborten inte utfördes, och strategier för uppföljning av kvinnor vars graviditet har avbrutits är viktiga för alla som tillhandahåller primärvård för kvinnor.

Terapeutisk abort

Förmågan att definiera terapeutisk abort som utförs på maternella indikationer är svår på grund av den subjektiva karaktären hos beslut som fattas om potentiell morbiditet och mortalitet hos gravida kvinnor. En mängd olika medicinska tillstånd hos gravida kvinnor har potential att påverka hälsan och orsaka komplikationer som kan vara livshotande.

Prenatal screening i form av prenatal diagnostisk testning fortsätter att förbättra antepartumdiagnosen av fosteranomalier. Beslutet att fortsätta eller avbryta en graviditet som kompliceras av fosteranomalier är ett svårt beslut. De svåraste besluten är förknippade med anomalier som är oförutsägbara eller mycket varierande i sitt uttryck.

Den ökade användningen av assisterad reproduktionsteknik har varit förknippad med en enorm ökning av multifetala graviditeter. Tvillingar har ökat i frekvens från 1 uppsättning per 90 graviditeter till 1 uppsättning per 45 graviditeter. Flerfödiga graviditeter av högre ordning har fyrdubblats under de senaste 20 åren. Dessa graviditeter kompliceras av ökad morbiditet och dödlighet hos fostret, som till stor del orsakas av prematuritet och tillväxthämning. Selektiv reducering har införts som en teknik för att förbättra det perinatala utfallet i dessa graviditeter och har varit framgångsrik när det gäller att minska för tidiga förlossningar och tillhörande perinatal sjuklighet och dödlighet.

Indikationer för graviditetsavbrott

Det finns medicinska faktorer, både maternella och fetala, som bidrar till beslutet. Dessa faktorer har benämnts terapeutisk abort, definierat som avbrytande av graviditet på medicinska indikationer, inklusive följande:

Medicinsk sjukdom hos modern där fortsatt graviditet har potential att hota moderns liv eller hälsa är en faktor. Mammans medicinska tillstånd och en rimlig förutsägelse av framtida omständigheter samt konsekvenserna av graviditeten när den fortskrider måste beaktas.

Den totala incidensen av malignitet under graviditet uppskattas till 1 fall per 1000 graviditeter. De vanligaste cancerformerna som hittas hos gravida kvinnor speglar de som hittas hos deras icke-gravida motsvarigheter, för att inkludera följande:

• Halscancer (1 fall per 2200 graviditeter)

• Bröstcancer (1 fall per 3000 graviditeter)

• Melanom (0.14-2,8 fall per 1000 graviditeter)

• Leukemi (sällsynt)

• Lymphoma

• Kolorektalcancer (0.10-1,0 fall per 1000 graviditeter)

Våldtäkt eller incest och fosteranomalier när graviditetsutfallet sannolikt kommer att innebära att ett barn föds med betydande mentala eller fysiska defekter eller stor sannolikhet för intrauterin eller neonatal död beaktas också.

Omkring 3-5 % av alla nyfödda barn har en igenkännbar fosterskada. Enligt Cunningham och MacDonald är de föreslagna orsakerna till fetala anomalier följande:

• Geniska (dvs, kromosomala) (20-25%)

• Fetala infektioner (3-5%)

• Maternell sjukdom (4%)

• Läkemedel/medicinering (< 1%)

• Okänt (65-70 %)

Data som tyder på ökad risk för mödrar vid fosterdöd är främst från tiden före ultraljudet, när långvarigt kvarhållna produkter från befruktningen gjorde att patienten riskerade att drabbas av koagulopatier. Den nuvarande behandlingen är därför inriktad på snabb diagnos och evakuering av livmodern, särskilt under den andra trimestern.