Papillärt fibroelastom i aortaklaffen som orsakar emboliska slaganfall: en fallbeskrivning och översikt

Introduktion

Primära hjärttumörer är sällsynta. Papillära fibroelastom (PFE) är fransliknande papillära utväxter som vanligtvis förekommer på hjärtklaffarna, men som också kan hittas på papillarmusklerna, chordae tendenae, det ventrikulära septumet eller den endokardiala ytan1 . Prevalensen av primära hjärttumörer varierar från 0,0017 % till 0,28 %, men de är den näst vanligaste godartade tumören på hjärtklaffarna efter myxom.2 Det är mycket viktigt att de upptäcks snabbt eftersom de är potentiella orsaker till systemisk emboli, stroke, hjärtinfarkt och plötslig död. Vi presenterar ett fall av en PFE som orsakade två emboliska slaganfall, vilket påminner oss om vikten av att hålla detta som en viktig differential när man fastställer orsaken till duschemboli i en annars negativ utredning.

Fallbeskrivning

Patienten var en 64-årig man med en tidigare sjukdomshistoria av högt blodtryck och kranskärlssjukdom och är för närvarande rökare med 1 paket per dag och har nyligen behandlats för en transitorisk ischemisk attack 2 månader tidigare. Han presenterade sig med nytillkommen afasi och ostadig gång i 2-3 dagar. Vid ankomsten till akutmottagningen befanns han vara afebril med en hjärtfrekvens på 48-54 bpm, en andningsfrekvens på 18 bpm och ett blodtryck på 142/66 mm Hg.

Vid undersökning var patienten vaken, alert och orienterad. Hans tal var tydligt och något tveksamt, men utan dysartri. Han följde kommandon och kunde namnge föremål. Det fanns ingen ansiktssvaghet eller asymmetri i ansiktet. Bortsett från en viss mild ataxi i höger övre extremitet vid finger-till-näsa-testet var resten av den neurologiska undersökningen inom normala gränser.

Vårt stroketeam tillkallades omedelbart och de rekommenderade bildundersökningar av huvudet. En datortomografiundersökning av huvudet utan kontrast visade ingen akut intrakraniell sjukdom. Magnetisk resonanstomografi av hjärnan visade flera områden med begränsad diffusion i det vänstra mellersta cerebrala artärterritoriet i den mediala och laterala vänstra temporoparietala cortexen och subkortikala och periventrikulära vita substansen som överensstämde med akuta hemorragiska infarkter, troligen emboliska. Det fanns också flera områden med begränsad spridning i det vänstra frontoparietala periventrikulära centrum semiovale-området som överensstämde med akuta vattendelningsinfarkter (figurerna 1 och 2). Patienten började omedelbart med aspirin, högdosstatin, klopidogrel och vätska för att möjliggöra permissiv hypertoni.

Figur 1 Flera områden med begränsad diffusion i vänster MCA-territorium. Notera: Pilarna representerar de områden med hypodensitet som avlästes som akut stroke. Abkortning: MCA, Middle cerebral artery.

Figur 2 Kronisk liten infarkt i den vita substansen i den högra parietala periventrikulära vita substansen. Anm.: Pilarna representerar områden med hypodensitet som lästes som akut stroke.

Som en del av utredningen för att fastställa orsaken till hans emboliska stroke skulle patienten ha skickats för ett transtorakalt ekokardiogram (TTE), men eftersom han nyligen hade blivit utredd för en stroke bara två månader före den här inskrivningen med ett TTE, skickades han för ett transesofagealt ekokardiogram (TEE). TEE visade en ganska stor (12×3 mm), skrymmande och mycket rörlig massa på den aortiska sidan av aortaklaffen, som överensstämde med ett fibroelastom (figurerna 3 och 4). Efter att ha slutfört resten av utredningen fastställdes det att detta sannolikt var orsaken till hans stroke. Hjärt- och thoraxkirurgi konsulterades för avlägsnande av utväxten. På grund av att han nyligen använt Plavix® (klopidogrel; Bristol-Myers Squibb, New York, NY, USA) sköts operationen upp ett par dagar medan han fortsatte att få heparin. Kirurgin kunde avlägsna utväxten med hjälp av en minimalt invasiv hemisternotomi-ansats med endast 66 minuters bypass-tid. Patientens postoperativa förlopp var smidigt med endast lite mild hypertoni efter ingreppet. I övrigt återgick patientens neurologiska status till det normala och han fortsätter att förbättras med intensiv sjukgymnastik.

Figur 3 Frondelar som förgrenar sig från den pedunkulerade PFE. Anteckningar: De röda pilarna representerar klaffens spets där fibroelstomen är belägen. Bilden visar att fibroelastomet är öppet och brett. Abkortning: PFE, papillärt fibroelastom.

Figur 4 Bilden visar precis hur strukturen rör sig när ventilerna öppnas. Anmärkningar: Pilarna föreställer fibroelastomet i ett slutet och mindre läge.

Maimonides Medical Center (MMC) IRB beslutade att varken IRB-godkännande eller ett undantag från HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) från 1996 (HIPAA) krävs för fallrapportering som omfattar högst tre patienter, under förutsättning att presentationen eller publikationen inte innehåller identifierbar information och att aktiviteten inte anses vara FDA-reglerad forskning.

Diskussion

PFE är sällsynta, godartade primära hjärttumörer. Deras nomenklatur har ibland varit förvirrande eftersom flera namn har använts för att identifiera dem tidigare, men PFE är det mest allmänt accepterade namnet.3,4 De anses vara den vanligaste primära hjärttumören med ursprung i det valvulära endokardiet. Den valvulära fördelningen dominerar på vänster sida av hjärtat, med 29 % av fallen på aortaklaffen, 25 % på mitralisklaffen, 17 % på trikuspidalklaffen och 13 % på lungklaffen.1 PFE är karakteristiskt små avaskulära solitära tumörer med flera armar som påminner om en sjöanemon.5

Det finns flera mekanismer bakom utvecklingen av PFE, men ingen har kunnat bevisas vetenskapligt. Den mest allmänt accepterade förklaringen till deras uppkomst är mikrothrombusteorin, enligt vilken hypotesen är att de uppkommer som små tromber som samverkar på klaffens samlande marginaler på den plats där en viss mindre endotelskada kan ha inträffat tidigare.6 PFE liknar chordae tendineae och har två skikt, ett yttre hyperplastiskt endotelskikt och en tät central kärna, som är angränsande till klaffbladet. Deras yta är täckt av många filformiga projektioner med ett mellanskikt av lös, mukopolysackaridrik bindvävnad, som ligger mellan det yttre endotelet och den centrala kärnan. Den centrala kärnan innehåller en acellulär fibrös axel som bildar ett koncentriskt granulärt mönster med lager av fibrin och en mukopolysackaridmatris som vanligtvis är sur.7

Den kliniska presentationen av PFE kan variera mellan att vara asymptomatisk till symtomatisk baserat på konsekvenserna av allvarliga tromboemboliska komplikationer såsom hjärtinfarkt och stroke. Lungemboli, kongestiv hjärtsvikt, nära synkope, ventrikelflimmer och plötslig död, även om de är sällsynta, har också rapporterats1,8 . Tumörens emboliska potential beror på fragmentering av de papillära spikeletterna eller till och med på tromber som bildas av trombocyter och fibrin, som ibland fastnar på tumörens yta, vilket också tros vara mekanismen för stroke i fall av kardiella myxom.9 De flesta PFE är lokaliserade på hjärtats vänstra sida, vilket ökar risken för systemisk embolisering.10 I verkligheten bör en embolisk cerebral stroke hos en ung patient utan tecken på cerebrovaskulär sjukdom, särskilt i närvaro av sinusrytm, föranleda utredning av förekomsten av en hjärttumör tillsammans med infektiös endokardit och mitralisklaffprolaps.11

2016 publicerade Saver12 en översikt där han definierade kryptogena strokes som strokes med en oidentifierad orsak efter standardutvärdering. Syftet med att försöka gå längre än standardutvärderingen för att ta reda på en orsak har att göra med återfallsfrekvensen. De flesta studier om kryptogena stroke visar att de kommer med en låg återfallsfrekvens. I en studie var återfallsfrekvensen 1,9 % under det första året efter stroken och 0,8 % per år under åren 2-4.13 På grund av inverkan på återfall bör alla ansträngningar göras för att försöka identifiera källan till en embolisk stroke innan man betecknar dem som kryptogena. Hos vår patient föranledde presentationen av en andra episod av stroke-liknande symtom inom två månader en grundligare utredning med tanke på bevisen för en embolisk källa som sågs på magnetresonanstomografi. Eftersom en TTE utfördes som en del av utredningen vid den första presentationen skickades vår patient direkt till TEE för att få en bättre titt på klaffarna och hjärtkamrarna. Det var först med detta – en mer grundlig titt – som PFE hittades, vilket föranledde ett omedelbart kirurgiskt avlägsnande.

Som med PFE är ischemisk hjärninfarkt en av de vanligaste och allvarligaste presentationerna av hjärtmyxom.14 Det finns dock inga tydliga riktlinjer för omedelbar medicinsk behandling efter stroke på grund av förmaksmyxom. Behandlingen av akuta ischemiska slaganfall orsakade av emboliskt förmaksmyxom är kontroversiell, till stor del på grund av att embolen kan bestå av själva tumören eller trombus, vidhäftat trombotiskt material eller en kombination av båda.15 Det är rimligt att hävda att det bästa möjliga tillvägagångssättet är trombolysbehandling, beroende på sammansättningen av embolerna. Studier har rapporterat att antalet patienter med plötslig hjärninfarkt i samband med myxom där trombolytisk behandling var mycket effektiv och där patologiska fynd tyder på trombotisk emboli ökar.16 Det är dock fortfarande svårt att dra en bestämd slutsats utifrån de få existerande uppgifterna, som består av enstaka fallrapporter där olika metoder används. När diagnosen PFE väl är fastställd bör därför profylaktisk intravenös antikoagulation inledas för att skydda mot tromber tills kirurgisk resektion är genomförd, vilket gjordes med vår patient i form av behandling med heparin. Det optimala kirurgiska ingreppet vid pedunkulära tumörer är klaffsparande resektion av tumören. Mer än 80 % av PFE i aortaklaffen kan endast behandlas med shave excision.17 Resektion eller byte av aortaklaffen behövs i allmänhet inte om det inte finns underliggande degeneration eller omfattande förstörelse av den ursprungliga klaffen. Bevis från TEE-uppföljningsstudier tyder på att incidensen av återfall är mycket låg.18

Oppenläggning

Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.

		Grinda JM, Couetil JP, Chauvaud S, et al. Cardiac valve papillary fibroelastoma: surgical excision for revealed or potential embolization. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:106-110.
			Law KB, Phillips KR, Cusimano RJ, Butany J. Multifokalt ”tapete” papillärt fibroelastom. J Clin Pathol. 2009;62:1066-1070.
		Lichtenstein HL, Lee JC, Stewart S. Papillary tumor of the heart: incidental finding at surgery. Hum Pathol. 1979;10:473-475.
		Shahian DM, Labib SB, Chang G. Cardiac papillary fibroelastoma. Ann Thorac Surg. 1995;59:538-541.
		Giuliani ER, Gersh BJ, McGoon MD, Hayes DL, Schaff HV. Mayo Clinic Pratice of Cardiology. 3rd ed. New York: Mosby; 1996.
		Magarey FR. Om hur Lambls utväxter bildas och deras förhållande till kronisk förtjockning av mitralisklaffen. J Pathol Bacteriol. 1949;61(2):203-208.
		Chitwood WR Jr. Kardiella neoplasmer: aktuell diagnos, patologi och terapi. J Card Surg. 1988;3(2):119-154.
		Gopaldas RR, Atluri PV, Blaustein AS, Bakaeen FG, Huh J, Chu D. Papillärt fibroelastom i aortaklaffen – operativa tillvägagångssätt vid tillfällig upptäckt. Tex Heart Inst J. 2009;36(2):160-163.
			Wold LE, Lie JT. Kardiella myxom: en klinisk-patologisk profil. Am J Pathol. 1980;101:219-240.
		Mezilis NE, Dardas PS, Tsikaderis DD, et al. Papillary fibroelastoma of the cardiac valves: a rare cause of embolic stroke. Hellenic J Cardiol. 2005;46(4):310-313.
		Daniel WG, Mugge A. Transesophageal echocardiography. N Engl J Med. 1995;332: 1268-1279.
		Saver JL. Kryptogen stroke. N Engl J Med. 2016;374:2065-2074.
		Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recidiverande cerebrovaskulära händelser i samband med patent foramen ovale, aneurysm i arialseptum eller båda. N Engl J Med. 2001;345:1740-1746.
		Lee VH, Connolly HM, Brown RD Jr. Manifestationer i det centrala nervsystemet av hjärtmuskelskador. Arch Neurol. 2007;64(8):1115-1120.
		Burke AP, Virmani R. Cardiac myxoma. En klinisk-patologisk studie. Am J Clin Pathol. 1993;100(6):671-680.
		Acampa M, Guideri F, Tassi R, et al. Trombolytisk behandling av ischemisk stroke orsakad av hjärtmyxom: en översikt. Curr Drug Saf. 2014;9(2):83-88.
		Westhof FB, Chryssagis K, Liangos A, Batz G, Diegeler A. Rekonstruktion av aortaklaffbladet efter excision av ett papillärt fibroelastom med autologt perikard. Thorac Cardiovasc Surg. 2007;55(3):204-207.
			Sun JP, Asher CR, Yang XS, et al. Kliniska och ekokardiografiska egenskaper hos papillära fibroelastom: en retrospektiv och prospektiv studie av 162 patienter. Circulation. 2001;103(22):2687-2693.