Abstract
Absence status epilepticus kännetecknas av ett långvarigt tillstånd av nedsatt medvetande eller förändrat sensorium med generaliserade elektroencefalografiska avvikelser. Det diagnostiseras oftast hos patienter med känd idiopatisk generaliserad epilepsi, men det kan också vara den första presentationen av epilepsi. På grund av tillståndets subtila och varierande manifestationer kan absence status epilepticus vara underkänt, särskilt hos barn. Vi presenterar fallet med en 8-årig pojke som upplevde två episoder av långvarigt förändrat mentalt status, som senare fastställdes vara absence status epilepticus med idiopatisk generaliserad epilepsi med fantomabstinens. Vi diskuterar klassificering, patofysiologi, klinisk presentation och elektroencefalografiska fynd av pediatrisk absence status epilepticus och ger en praktisk översikt för hantering.
1. Introduktion
Absence status epilepticus (ASE) kännetecknas av ett långvarigt tillstånd av nedsatt medvetande eller förändrat sensorium. Den diagnostiseras oftast hos patienter med känd idiopatisk generaliserad epilepsi; typisk absence status epilepticus observeras oftast hos patienter med juvenil absence epilepsi, ögonlocksmyoklonier med absence, perioral myoklonier med absences och idiopatisk generaliserad epilepsi med fantomabsences . ASE kan dock också vara den första presentationen av epilepsi, och ASE kan vara underkänt, särskilt hos barn. Eftersom den kliniska presentationen av ASE kan vara varierande och subtil kan det vara svårt att ställa en korrekt och snabb diagnos av ASE, och elektroencefalografi är avgörande för att fastställa en diagnos. Vi presenterar ett fall av ASE hos ett barn som presenterades med två episoder av långvarigt förändrat mentalt status, som senare fastställdes vara absence status epilepticus med idiopatisk generaliserad epilepsi med fantomabstinens.
2. Fallpresentation
En 8-årig pojke presenterade sig på vår pediatriska epilepsiklinik för bedömning av episoder av förändrat mentalt status som först uppstod tre månader tidigare. Föräldrarna rapporterade att patienten hade långsam reaktionsförmåga på morgonen och var slö och lätt förvirrad. Även om han kunde gå i skolan den dagen noterade patientens lärare att hans tal inte var helt begripligt, att han misslyckades med att följa instruktioner och att han hade perioder av glömska. Han fortsatte att gå trögt under hela episoden, och bilateral ptosis noterades. Patienten återgick till baslinjen utan åtgärd efter cirka fyra timmar.
Under de följande tre månaderna noterade patientens föräldrar tillfällen av minskad talhastighet och uppkomsten av stirrande anfall. Varje stirrande episod varade några sekunder och var av plötslig början och avlöst utan någon förvirring efter händelsen. I den tidigare anamnesen framkom att patienten hade haft två feberanfall vid 15 månaders ålder. I familjeanamnesen framkom att patientens bror hade en anamnes på juvenil frånvaroepilepsi. Den neurologiska undersökningen och MRT av hjärnan var normala. EEG visade 3-4 Hz spik- och långsamvågsutladdningar samt polyspik- och långsamvågsutladdningar som överensstämde med idiopatisk generaliserad epilepsi (figur 1). Ethosuximid 250 mg två gånger dagligen inleddes för anfallsprofylax, varefter patientens stirrande anfall försvann.
En månad efter inledandet av etosuximid presenterade sig patienten på akutmottagningen efter att ha upplevt en andra episod av långvarigt förändrat mentalt tillstånd. Patienten behandlades framgångsrikt med intravenöst lorazepam tre timmar efter symtomdebuten och återhämtade sig omedelbart efter att ha fått injektionen. Etosuximiddoserna ökades därefter till 250 mg på morgonen, 250 mg på eftermiddagen och 500 mg på kvällen. I dagsläget fortsätter patienten denna behandling utan några ytterligare anfall eller negativa läkemedelseffekter.
3. Diskussion
Nonconvulsive status epilepticus (NCSE) är en typ av anfall som kännetecknas av en förändring av kognition, minne, upphetsning, affekt, motorisk inlärning eller motoriskt beteende med en varaktighet på minst 10-30 minuter i avsaknad av tonisk eller klonisk aktivitet . NCSE kan diagnostiseras hos både komatösa och icke-komatösa patienter och kan ha generaliserat, fokalt eller autonomt ursprung. Klassificering av status epilepticus utan framträdande motoriska symtom är följande:(1)NCSE med koma (inklusive så kallad ”subtil” SE)(2)NCSE utan koma(2.1)Generaliserad(2.1.1)Typisk frånvarostatus(2.1.2)Atypisk frånvarostatus(2.1.3)Myoklonisk frånvarostatus(2.2)Fokal(2.2.1)Utan medvetandepåverkan (aura continua, med autonoma, sensoriska, visuella, olfaktoriska, gustatoriska, emotionella/psykiska/experientiella eller auditiva symtom)(2.2.2)Afasisk status(2.2.3)Med nedsatt medvetande(2.3)Okänt om fokal eller generaliserad(2.3.1)Autonomt SETypisk absence status epilepticus (ASE) observeras i 10-30 % av fallen av idiopatisk generaliserad epilepsi med frånvaro, mest frekvent hos patienter med juvenil frånvaroepilepsi, ögonlocksmyoklonier med frånvaro, perioral myoklonier med frånvaro och idiopatisk generaliserad epilepsi med fantomavvikelser . Idiopatisk generaliserad epilepsi med fantomabstinens rapporterades för första gången hos ett barn av Panayiotopoulos et al. ; syndromet är dock ännu inte erkänt av International League Against Epilepsy och ytterligare fallrapporter och serier är berättigade för att bättre förstå detta syndrom, som tycks vara en variant av frånvaroepilepsi, inom pediatrik. Man måste skilja mellan ASE (absence status epilepticus) och frånvarostatusepilepsi, som är ett separat tillstånd som föreslogs av Genton et al. 2008 och som kännetecknas av återkommande oprovocerade perioder av frånvarostatus med sällsynta generaliserade tonisk-kloniska anfall, sällsynta typiska frånvaroanfall och debut efter puberteten eller i tidig vuxen ålder . Atypisk ASE observeras hos patienter med symtomatisk eller möjligen symtomatisk generaliserad epilepsi såsom Lennox-Gastaut syndrom . Myoklonisk status epilepticus, ett generaliserat anfall som kännetecknas av kontinuerliga myoklonier av kortikalt ursprung, kan observeras vid icke-progressiva encefalopatier som Angelmans syndrom . NCSE kan också uppvisa primärt autonoma symtom – autonom status epilepticus – eller vara av fokalt ursprung – komplex partiell status epilepticus (CPSE) . Icke-epileptiska etiologier som bör övervägas i differentialdiagnosen är huvudtrauma, förhöjt intrakraniellt tryck, encefalit, intoxikation, metaboliska störningar (t.ex. brist på medelkedjigt acyl-CoA dehydrogenas eller hypoglykemi) och stroke .
Patienter med ASE presenterar sig vanligen som till synes medvetna, men med långvarigt förändrat mentalt status och förvirring. Rytmiska blinkningar, kloniska ryckningar, automatism och myokloniska ansiktsryckningar kan förekomma i varierande grad. Talet och förmågan att utföra uppgifter kan också påverkas beroende på svårighetsgrad. Prodromala eller postiktala tecken är sällan förknippade med ASE, och patienterna uppvisar vanligtvis inga fokala neurologiska avvikelser och normal neuroimaging. Anfallen börjar och slutar plötsligt och kan pågå i flera dagar. I sin rapport från 2015 föreslog International League Against Epilepsy (ILAE) att frånvaroanfall som varar i minst 10-15 minuter sannolikt leder till långvarig och kontinuerlig anfallsaktivitet, även om det finns begränsad evidens för denna definition .
EEG är ett standardkrav för att bekräfta en ASE-diagnos. Vid typisk ASE visar EEG-inspelningar på övervägande främre, generaliserade kontinuerliga, avtagande och avtagande och rytmiska 3-4 Hz-spikar samt polyspik- och långsamvågsutladdningar, vanligen med normal bakgrundsaktivitet . Man måste vara försiktig med att skilja ASE från CPSE, eftersom de senare kan utvecklas från fokala till generaliserade spik/skarpa vågor och/eller undertryckta vågurladdningar, vanligen med frontal dominans och långsam, generaliserad bakgrundsaktivitet . Eftersom CPSE är förknippat med allvarlig sjuklighet och dödlighet är det viktigt att skilja ASE från sekundärt generaliserad CPSE med hjälp av interiktal EEG. EEG-mönster för atypisk ASE – som granskas i ett kompendium från 2012 – varierar beroende på det underliggande epilepsisyndromet eller encefalopatin och lämpar sig inte för förenklade kriterier.
Patofysiologin för typisk ASE antas innebära misslyckad avslutning av ihållande, mycket synkroniserade onormala oscillatoriska rytmer i thalamokortikala nätverk. Ökade nivåer av gamma-aminosmörsyra (GABA) har involverats i patofysiologin vid ASE, eftersom hyperpolarisering av thalamiska reläneuroner genom receptorer kan förstärka oscillerande thalamokortikal aktivitet. Detta stämmer överens med rapporter som tyder på att antiepileptika (AED) som ökar GABA-koncentrationerna, t.ex. vigabatrin (VGB) eller tiagabin (TGB), kan förvärra ASE .
Studier har föreslagit att karbamazepin (CBZ) och fenytoin (PHT) också kan påskynda eller förvärra ASE . Denna paradoxala effekt kan förklaras av den högre sannolikheten för att spänningsstyrda natriumkanaler är likriktade i det thalamokortikala området hos dem som är predisponerade för frånvaroanfall: dosberoende inaktivering av natriumkanaler med CBZ och PHT ökar ytterligare natriumkanalernas likriktning, vilket potentiellt kan leda till neuronal hypersynkroni. CBZ och PHT kan också minska de uppåtgående retikulära excitatoriska inflödena, vilket leder till hyperpolarisering av thalamiska neuroner, oscillerande thalamokortikal aktivitet och, i sin tur, spikvågsurladdningar. Även om valproinsyra också kan blockera natriumkanaler och öka GABA:s effekter på postsynaptiska receptorer orsakar det vanligtvis inte ASE, eftersom autoreceptorns negativa återkopplingskrets minskar GABA-frisättningen .
Andra studier har utforskat den vanligtvis goda prognosen för ASE. Till skillnad från CPSE där N-metyl-D-aspartat förmedlar neuronal skada och neuronspecifikt enolas (NSE) frisätts, ses ingen förhöjning av NSE-nivåerna efter ASE ; detta kan förklara de relativt goda resultat som observerats .
Första linjens akuta behandling av ASE hos pediatriska patienter är lorazepam (0,05-0,1 mg/kg IV). Alternativt kan diazepam administreras som initial monoterapi . Om ASE kvarstår är intravenöst valproat indicerat som en andra monoterapi efter en första prövning av bensodiazepin . Utanför sjukhusmiljöer kan patienterna få råd om att själva administrera midazolam (buccal administrering) eller diazepam (rektal administrering) vid begynnande ASE . Även om den tidsram under vilken ASE kan orsaka långvarig skada på eller förändring av neuronala nätverk för närvarande är okänd , rekommenderas i allmänhet inte aggressiv behandling . Möjligheten att ASE kan utvecklas till ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall om det inte behandlas effektivt måste dock också beaktas noggrant .
Långtidsbehandling av frånvaroepilepsi hos barn med etosuximid eller valproat är effektiv för över 80 % av de pediatriska patienterna, med remission som vanligen inträffar 2-5 år efter insjuknandet . Prognosen är vanligtvis utmärkt för typisk ASE med underliggande genetisk epilepsi, även om den är mindre gynnsam för atypisk ASE med ett underliggande symptomatiskt eller kryptogent epilepsisyndrom .
4. Slutsats
På grund av tillståndets subtila och varierande manifestationer kan ASE vara underdiagnostiserat hos barn, i synnerhet hos barn som ännu inte har fått diagnosen epilepsi. Medvetenhet om denna entitet är kritisk och bör övervägas i differentialdiagnosen för barn med förändrat mentalt tillstånd. Kliniker bör öka föräldrarnas medvetenhet om tecken och symtom på ASE för att underlätta tidig upptäckt och behandling och minimera risken för utveckling till generaliserade tonisk-kloniska anfall. Utlösande läkemedel som CBZ, PHT, TGB och VGB bör undvikas. Ytterligare forskning krävs för att fastställa prevalensen av ASE hos pediatriska patienter, identifiera patienter med ökad risk för att utveckla ASE och fastställa eventuella långsiktiga följder av långvariga eller återkommande ASE. Med rätt identifiering och tidig behandling kan barn med epilepsisyndrom med frånvaro och ASE leva mer funktionella, anfallsfria liv.
Kompletterande intressen
Författarna förklarar att det inte finns några konkurrerande intressen när det gäller publiceringen av denna artikel.