Abstract
Intraabdominell sjukdom kan presentera sig som en extraabdominell abscess och kan följa flera vägar, inklusive större ischiasforamen, obturatorforamen, femoralkanalen, bäckenutgången och inguinalkanalen. Nerver och kärl kan också fungera som en väg ut ur buken. Psoasmuskeln sträcker sig från den tolfte bröstkotan och den femte nedre ländkotan till lårbenets trochanter, vilket innebär att sjukdom i denna muskelgrupp kan vandra längs muskeln, ut ur buken och uppträda som en lårabscess. Vi presenterar ett fall av en primär stafylokockinfektion i bäckenet som presenterar sig som en lårabscess. Patienten var en 60-årig man som presenterade sig med smärta i vänster bakre del av låret och feber. Fysisk undersökning visade ett diffust svullet vänster lår med överliggande erythematös, glänsande och spänd hud. Röntgenbilder visade inga betydande mjukdelsförändringar, ultraljudet tydde på en inflammatorisk process, och MRT visade inflammatoriska förändringar längs vänster hemipelvis och lår med inblandning av iliacusmuskelgruppen, vänster glutealregion och obturator internus-muskeln. Abscessen dränerades passivt via två snitt i den bakre delen av vänster lår, varvid stora mängder purulent urladdning släpptes ut. En efterföljande bakterieodling visade på kraftig tillväxt av Staphylococcus aureus. Patienten återhämtade sig händelselöst med undantag för en måttlig feber den tredje postoperativa dagen.
1. Introduktion
Den stora ischiasforamen, obturatorforamen, femurkanalen, bäckenutgången och inguinalkanalen har alla potential att möjliggöra kommunikation mellan buken och låret eller perineum . Eftersom psoasmuskeln sträcker sig från den tolfte bröstkotan och den femte nedre ländkotan till lårbenets trochanter, kan en sjukdom i denna muskel följa med direkt längs med muskeln, ut ur buken och uppträda som en abscess i låret. Tillståndet är sällsynt men har en hög dödlighet om det inte diagnostiseras tidigt . Symtomen är dock ofta vaga och kan tillskrivas själva lårabscessen, vilket ofta leder till att ytterligare diagnostik saknas för att utesluta en intraabdominell källa. I allmänhet uppvisar patienter med en abscess i låret som orsakats av en intraabdominell källa allmän ohälsa, vanligen feber, leukocytos och ibland anemi, särskilt om förloppet är kroniskt . Förhöjt C-reaktivt protein har också rapporterats. Datortomografi (CT) är det mest användbara diagnostiska verktyget, men röntgenbilder, ultraljud och magnetresonanstomografi (MR) ger också användbar information . En gränsyta mellan luft och vätska kan ses på datortomografi av buken, vilket tyder på en gasproducerande abscess . Abscesser i låren är sällsynta men väldokumenterade som primärt förekommande hos patienter med intraabdominell sepsis.
En patient beskrivs med en primär stafylokockbäckeninfektion som presenterar sig som en vänster lårabscess. Detta fall är nytt eftersom den orsakande organismen var atypisk och den primära källan till stafylokockinfektionen var okänd. Dessutom spårades abscessen genom obturatorforamen och presenterades i det bakre låret, långt från den ursprungliga perirektala infektionen.
2. Fallbeskrivning
En 60-årig man presenterade sig på akuten med en fem dagar lång historia av svår smärta i det bakre låret på vänster sida i samband med lösa rörelser. Patienten hade också feber och frossa. Hans sjukdomshistoria var okej, utan anamnes på diabetes mellitus eller bukkirurgi. Vid fysisk undersökning svettades patienten och verkade sjuk. Hans temperatur var 36,6 °C, blodtrycket 14,532 kPa och pulsen 105 slag per minut. Den bakre delen av hans vänstra lår var diffust svullet och mycket känsligt vid beröring, utan någon palpabel crepitans. Huden över baksidan av låret, från knäet till det nedre glutealvecket, var erythematös, glänsande och spänd men inte indurerad. En distal neurovaskulär undersökning var normal. Hans Hb var 13,8 g/L, det totala leukocytantalet var /L och en njurfunktionsprofil var normal.
En röntgenbild av låret visade inga betydande mjukdelsskador (figur 1). Ultraljud visade tecken på inflammation men inga tecken på vätska i buken. MR-avbildning visade inflammatoriska förändringar längs vänster hemipelvis och lår. Dessa förändringar sträckte sig från muskeln iliacus genom muskelgruppen iliacus, tillsammans med en samling små lokaliserade vätskeansamlingar under hudytan i den vänstra glutealregionen och längs den mediala aspekten av den vänstra halskotan som ligger mot muskeln obturator internus (figur 2).
Röntgenbild av låret som inte visar några betydande mjukdelsavvikelser.
(a)
(b)
(a)
(b)
En MRT av patienten som visar inflammatoriska förändringar längs vänster halvbäcken (markerat med pilar i (a)) och lår som sträcker sig från iliacusmuskeln genom iliacusmuskelgruppen, tillsammans med konglomerat av små lokaliserade vätskeansamlingar under huden i den vänstra glutealregionen och längs den mediala aspekten av den vänstra halskotan som gränsar till obturator internus-muskeln. (b) Pilarna visar gränserna för foramen obturatoricus.
Två separata snitt gjordes på den bakre aspekten av vänster lår och ytterligare ett snitt medialt, vilket resulterade i dränering av stora mängder pus, som verkade spåra längs de muskulofasciala planen från ovan djupt in i låret. Lårets abscess var sammanhängande med den ursprungliga perirektala/retroperitoneala abscessen och gick genom foramen obturatoria. Passiv dränering var effektiv. Bakteriologisk undersökning av pus visade en kraftig tillväxt av Staphylococcus aureus. Patienten fick antibiotikabehandling med ceftriaxon och metronidazol intravenöst i 10 dagar utöver perkutan dränering. En ursprunglig orsak till bukabscessen fastställdes inte.
Patientens postoperativa period var händelselös, men han upplevde en måttlig grad av feber på den tredje postoperativa dagen. Blodtrycket, Hb, det totala leukocytantalet och njurfunktionsprofilerna bedömdes på nytt under den postoperativa perioden och befanns vara inom normala gränser. Såret stängdes sekundärt.
3. Diskussion
Traditionellt sett verkar abscesser i låret främst uppstå från lokala strukturer. Bland de vanligaste orsakerna finns hud- och mjukdelsinfektioner, osteomyelit, infekterat posttraumatiskt hematom, tromboflebit och pyomyosit . Abscesser från bäckeninnehållet kan ge tecken och symtom på avlägsna platser, långt från buken . Bäckeninfektioner kan vara primära, som vid psoasabscesser. Även om infektionskällan kan vara okänd, tros dessa infektioner uppstå genom hematogen spridning eller sekundärt till en intilliggande retroperitoneal eller intraabdominell infektion. Andra orsaker till en sekundär abscess är bl.a. blindtarmsinflammation, divertikulit, ulcerös kolit, osteomyelit, neoplasm, diskinfektion, njurinfektioner och trauma. Vissa intraabdominella inflammatoriska patologier kan vara inblandade i etiologin för smärtsamma, svullna lår, inklusive divertikulit, akut blindtarmsinflammation, kolorektalcancer, Crohns sjukdom, ischiorectal abscess, rektalt trauma och primär stafylokockabscess .
En genomgång av rapporterade fall tyder på att intraabdominell sepsis kan spridas till låret genom direkt mjukdelsutbredning eller genom naturliga bukväggsdefekter, främst längs femoralkanalen, foramen obturator, sakrosciatisk spricka eller psoasmuskeln bakom ligamentet inguinal och de iliofemorala kärlen . Upp till 14 % av de retroperitoneala abscesserna betraktas som primära eftersom inget annat associerat tillstånd kan hittas. Nyligen har retroperitoneala abscesser beskrivits som sena komplikationer till följd av ”förlorade” stenar efter laparoskopisk kolecystektomi . Den vanligaste patogenen i en primär psoasabscess är S. aureus (88,4 % av fallen), med andra patogener som Streptococci species (4,9 %), Escherichia coli (2,5 %) och Escherichia coli (2,5 %).8 %) , Pasteurella multocida, Proteus-arter, Mycobacterium tuberculosis, Bacteroides-arter, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica och Klebsiella-arter .
På grund av den ofta långsamma insjuknandet och de subtila kliniska tecknen vid retroperitoneal abscess kan den korrekta diagnosen fördröjas hos många patienter . I allmänhet kommer en abscess att ligga på samma sida som dess källa, vilket begränsar differentialdiagnosen och möjliggör en mer fokuserad utredning . Radiologiska avvikelser rapporteras hos 40-90 % av patienterna med retroperitoneala abscesser . Förekomsten av vätskeansamlingar på ultraljud i buken är också av diagnostisk betydelse. Röntgenbilder av bröstkorgen kan avslöja förhöjning eller fixering av diafragma, pleurautgjutning och/eller basal atelektas. På samma sätt kan förekomsten av en retroperitoneal abscess indikeras av onormal psoasskugga, skolios eller en mjukvävnadsmassa på vanliga bukgenomlysningar .
Dränering kan utföras kirurgiskt eller radiologiskt. Perkutan dränering kan vara svår hos vissa patienter på grund av abscessens läge men bör användas när det är möjligt. Även hos patienter med komplexa, multilokulerade abscesser bör perkutant dränering försöka, med öppen kirurgisk dränering reserverad endast för patienter hos vilka perkutant dränering misslyckas. Patienter med sekundära psoasabscesser kräver korrigering av den underliggande sjukdomen utöver dräneringsförfarandet. Extraperitoneal dränering är en säker och effektiv metod för att dränera dessa abscesser.
Dränering kan vara antingen direkt eller perkutan. Även om abscesser på insidan av låret beror på direkt utbredning från retroperitoneum kan det vara bättre att göra ett separat snitt på låret för att dränera abscessen än att dränera från bålen. Att dränera en abscess på låret från ett snitt på låret har två fördelar. För det första kan man lättare och mer direkt närma sig abscessen. För det andra kan man på lämpligt sätt bedöma om muskeln och fascian i låret är livskraftiga och om det finns behov av ytterligare debridering. Vissa abscesser i låret kan faktiskt botas enbart genom dränering .
I början begränsades perkutan abscessdränering till enkla abscesser (dvs. väldefinierade, unilokulära) med säkra dräneringsvägar, men dräneringen utvidgades senare till att omfatta komplexa abscesser (dvs, lokaliserade, dåligt definierade eller omfattande dissekerande abscesser), multipla abscesser, abscesser med tarmfistlar eller vars dräneringsvägar genomkorsade normala organ och komplicerade abscesser (dvs. blindtarmsabscesser, mjältarmsabscesser, interloppsabscesser och bäckenabscesser) .
Retroperitoneala abscesser kan behandlas med enbart intravenösa antibiotika men endast om abscessen är liten (<3 cm) och patientens allmäntillstånd är bra. Dränering krävs dock i de flesta fall. Det initiala förfarandet som väljs är ultraljuds- eller CT-styrd perkutan dränering, som har en hög framgångsfrekvens (>80 %), även om det ibland är nödvändigt att sätta in mer än en kateter. Kirurgisk undersökning bör reserveras för abscesser som inte dräneras adekvat vid perkutan dränering eller när malignitet i antingen urinvägarna eller tarmen misstänks. Samlingar som följer längs psoasfascian in i nedre extremiteten, som hos vår patient, bör dräneras genom flera separata snitt i samband med debridering.
Författarnas bidrag
Tariq O. Abbas var ensam ansvarig för insamling av data samt för att skriva och revidera artikeln och för det slutliga godkännandet.
Acknowledgment
Denna studie finansierades av Medical Research Centre of Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Bidragsnummer var 10/10110.