Piebaldism

Piebaldism (ICD-9-CM 709.09)

Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen

Piebaldism är en sällsynt genetisk störning av pigmentering med varierande fenotyp. Den kännetecknas av skarpa fläckar med vit hud (leukoderma) och vitt hår (poliosis). Den är uppenbar vid födseln, med huddepigmentering som sträcker sig från endast en vit framlock med minimal ventral depigmentering till nästan hela kroppen och hårdepigmentering.

Karaktäristiska fynd vid fysisk undersökning

Vid fysisk undersökning kan de kliniska fynden variera och innefattar medfödda fläckar med vit hud, främst på mitten av pannan, bröstet, buken och extremiteterna, och en vit framlock (figur 1,figur 2). Ett karakteristiskt kännetecken för piebaldsim är att dessa fläckar ibland kan innehålla hyperpigmenterade makula (figur 3). Den vita framfoten är en triangulär eller diamantformad vit makulatur i mittlinjen på den främre hårbotten eller pannan. De mediala delarna av ögonbrynen och ögonfransarna kan vara vita.

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

I piebaldism är de vita fläckarna både medfödda och stabila i storlek och form. I mildare fall har dock begränsad repigmentering rapporterats.

Café-au-lait fläckar är ett vanligt fynd vid piebaldism, och axillära och/eller inguinala fräknar förekommer också ofta, vilket har resulterat i att flera patienter med piebaldism har feldiagnostiserats som att de har neurofibromatos. Melanocyter i ögat eller örat påverkas sällan vid denna sjukdom. Till skillnad från Waardenburgs syndrom åtföljs piebaldism inte av dövhet och den resulterar oftare i vita, depigmenterade (melanocytfria) hudområden snarare än att håret är involverat.

Väntade resultat av diagnostiska undersökningar

Histologiskt saknas melanocyter helt i de depigmenterade makulerna. En hudbiopsi är dock vanligtvis inte nödvändig eftersom diagnosen piebaldism vanligen ställs på kliniska grunder. Laboratorieutvärdering eller bildundersökningar bidrar inte till diagnosen. Eftersom piebaldism är ett ärftligt tillstånd bör familjehistorien kontrolleras. Hos patienter med en atypisk presentation och misstanke om piebaldism kan en högupplöst karyotyp och eventuellt fluorescerande in situ-hybridisering (FISH) med en KIT-sond bekräfta diagnosen.

Diagnosbekräftelse

Differentialdiagnosen piebaldism omfattar andra medfödda eller förvärvade sjukdomar som kännetecknas av depigmenterade hudlesioner:

Förvärvade depigmenteringsstörningar

Vitiligo: Den finns inte vid födseln. Tillståndet börjar vanligen i barndomen eller ung vuxen ålder. Depigmenterat hår. Depigmenterade vita fläckar med symmetrisk involvering. Tendens till periorificiell hud. Koebner-fenomen. Kan vara progressivt. Samband med autoimmuna sjukdomar (Hashimoto-thyreoidit, Graves sjukdom, alopecia areata, insulinberoende diabetes mellitus, perniciös anemi)

Vogt-Koyanagi-Harada syndrom: En autoimmun sjukdom som påverkar ögon, hud, hörselsystemet och centrala nervsystemet. Sällsynt hos personer med vit hudfärg. Autoimmun sjukdom. Fyra på varandra följande faser: prodromalfas (feber, huvudvärk, kräkningar, meningism, förändringar i det mentala tillståndet), uveitfas, konvalescentfas (vitiligo, polios i hårbotten, ögonbryn, ögonfransar och axillahår), fjärde fas med återkommande attacker av uveit

Kongenitala depigmenteringsstörningar:

Oculokutan albinism: Kutan känslighet för ultraviolett strålning, synfel (nystagmus, fotofobi, nedsatt synskärpa), ökad risk för icke-melanom hudcancer

Hermansky-Pudlak-syndrom: Sällsynt, okulokutan albinism, brist på trombocytlagringspool som resulterar i blödningsdiates, ceroidlagringssjukdom som resulterar i lungfibros, njursvikt, granulomatös kolit. Dödlig under fjärde eller femte levnadsdecenniet på grund av lungfibros

Chediak-Higashis syndrom: Extremt sällsynt, okulokutan albinism, neutropeni, återkommande infektioner, trombocytopeni, blödningsdiatesi, neurologiska defekter. Dödlig under det första decenniet av livet på grund av infektioner eller blödningar

Griscelli syndrom: Extremt sällsynt, okulokutan albinism, allvarlig immunbrist, neurologiska defekter. Dödlig under det första levnadsåret

Waardenburgs syndrom (typ 1-4): vita hudfläckar, medfödd dövhet, heterokromia iridis, dystopia canthorum.

Andra hudsjukdomar med hypopigmenterade makulor

Hypopigmenterad mycosis fungoides (MF): Detta är en sällsynt variant av MF som främst rapporteras hos patienter av asiatisk eller afrikansk härkomst. Den uppvisar ihållande, ofta pruritiska, hypopigmenterade fläckar på icke-fotodistribuerade områden på kroppen.

Tuberös skleros: Specifika diagnostiska kriterier måste uppfyllas för att diagnosen ska kunna ställas. Hypopigmenterade (off-white) lesioner inkluderar segmentell hypomelanos, konfetti-liknande hypopigmenterade makulor, ash-leaf makulor.

Tinea versicolor: Kutan svampdermatos orsakad av Malassezia furfur. Hypopigmenterade plack med fjällning, vanligast på bålen. Recidiv är vanligt

Nevus depigmentosus: Medfödd hypopigmenterad makulatur eller plack. Stabil. Korsar inte mittlinjen. Uttryck för mosaikism

Nevus anemicus: Medfödd, lokaliserad kärlsjukdom. Hypopigmenterad makulatur. Normala melanocyter och melanin. Gnidning av lesionen ger inte upphov till erytem. Försvinner vid diaskopi

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

Piebaldism är sällsynt, med en uppskattad incidens på 1 per 100 000. Den ärvs som en typisk autosomal dominant sjukdom, med lika stor frekvens hos män och kvinnor. En positiv familjehistoria föreligger. Vissa patienter har rapporterats med sporadisk, icke familjär piebaldism, associerad med dysmorfiska drag och vanligtvis mental retardation.

Prenatal diagnos av piebaldism är möjlig genom DNA-baserad mutationsanalys av KIT-genen. Mutationer i KIT-genen hittas inte hos ungefär en fjärdedel av patienterna med typisk piebaldism, vilket tyder på att ytterligare, ännu oidentifierade, loci för mänsklig piebaldism kan spela en roll.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Piebaldism är en sällsynt, autosomalt dominant mänsklig medfödd störning av pigmentering som kännetecknas av hypomelanos. Vägarna för melanocyternas utveckling och funktion är komplexa, och mutationer i olika strategiska punkter ger upphov till olika sjukdomstillstånd. I synnerhet kan mutationer påverka:

• melanobastmigration från neuralkammen till huden (Waardenburgs syndrom, piebaldism)

• melaninsyntes i melanosomen (okulokutan albinism)

• melanosombildning i melanocyterna (Hermansky-Pudlak syndrom, Chediak-Higashis syndrom)

• mogen melanosomöverföring till dendriternas spetsar

Patofysiologi

Piebaldism har sitt ursprung i mutationer som involverar melanoblasternas utveckling och migration från neuralkammen till huden. Humant piebaldism beror på heterozygota ”loss-of’-fuction”-mutationer i KIT-genen, som har kartlagts på kromosom 4q12. KIT kodar för cellytans transmembran tyrosinkinasreceptor för KIT-ligand (mastcellstillväxtfaktor, stamcellsfaktor, stålfaktor) som är involverad i pigmentcellsutvecklingen.

KIT-receptorn består av en extracellulär domän med fem immunglobulinrepetitioner, en transmembrandomän och en intracellulär tyrosinkinasdomän. De mutationer av cKIT som har identifierats hos piebald-patienter varierar från grova deletioner till missense-defekter och ärvs alla som autosomalt dominanta drag, vilket tyder på doseringseffekt. Det finns en korrelation mellan genotyp och den resulterande kliniska fenotypen, beroende på var mutationen är placerad i KIT-genen. Mutationer (oavsett typ) som är lokaliserade vid eller nära transmembranregionen är förknippade med en fenotyp av intermediär svårighetsgrad. Frameshift-mutationer i den aminoterminala extracellulära ligandbindningsdomänen resulterar i en mildare form av sjukdomen, medan punktmissmutationer i den intracellulära tyrosinkinasdomänen är förknippade med den allvarligaste fenotypen.

Också SCF- och SLUG-mutationer har identifierats vid mänsklig piebaldism. I synnerhet har piebaldism kopplats till inaktiverande mutationer eller deletioner i SLUG-genen på kromosom 8q11. Dessa mutationer resulterar i minskad receptortyrosinkinas-signalering, försämrad melanoblastutveckling och minskad melanogenes. Människor med piebaldism som saknar c-KIT-mutationer visade sig ha heterozygota deletioner som omfattar SLUG-kodningsregionen. SLUG-mutation har också rapporterats i Waardenburgs syndrom typ 2, och en mekanism som föreslås förklara dessa effekter involverar MITF:s bindning till SLUG-promotorn.

En del patienter har rapporterats hos vilka sporadisk, icke-familiell piebaldism, som är förknippad med dysmorfiska drag och vanligen mental retardation, är ett resultat av kromosomala deletioner och andra omläggningar som påverkar KIT-genen. Många patienter med atypiska presentationer av piebaldism har inga påvisbara defekter av KIT eller SLUG, vilket tyder på att dessa patienter kan ha mutationer i andra gener som ännu inte har kunnat avkodas.

Det har rapporterats om en KIT-mutationsbärare med sensorineural dövhet och inga kutana pigmentförändringar, vilket tyder på ett potentiellt överlappningssyndrom mellan piebaldism och Waardenburgs syndrom.

Systemiska implikationer och komplikationer

Piebaldism är en godartad sjukdom som endast utgör ett kosmetiskt problem. Så patienter med piebaldism uppvisar vanligtvis bara den karakteristiska depigmenteringen som påverkar hud och hår.

Hos piebaldispatienter är pigmenteringen av näthinnan och irisen normal, det finns inga av de abnormiteter i de optiska trakterna som är förknippade med albinism, och synen är normal.

Melanocyter i örat påverkas sällan vid piebaldism, och till skillnad från Waardenburgs syndrom åtföljs piebaldism således inte av dövhet.

Behandlingsalternativ

Behandlingsalternativ sammanfattas i tabell I.