Diskussion
En topisk lösning av DPCP används ofta hos patienter som lider av behandlingsresistent AA och hos dem med mer än 50 % håravfall. I denna studie bekräftades effekten av DPCP hos patienter med olika svårighetsgrader av AA. Dessutom verkade behandling med längre intervall (21 dagar jämfört med 7 dagar) ge bättre resultat och öka komforten och säkerheten.
Den första användningen av läkemedel som ger kontaktallergi vid behandling av AA går tillbaka till 1970-talet. Verkningsmekanismen för denna grupp av läkemedel är fortfarande oklar. Den bygger troligen på att T-cellssvaret växlar från Th1 till Th2 och att den lokala inflammationen kring hårsäckarna minskar, vilket induceras av inflammatoriska cytokiner som är relaterade till Th1-typresponsen . Detta fenomen benämndes av Happle som ”antigenisk konkurrens”. Bland de immunologiska faktorerna beskriver många litteraturrapporter CD8- och CD4+-lymfocytinfiltrationer i det perifollikulära området som vanligast synliga i den immunhistologiska undersökningen i de tidiga stadierna av sjukdomen. Antalet T-lymfocyter (särskilt T-helper) i det perifera blodet minskar. På den drabbade huden observeras uttryck av proinflammatoriska cytokiner som interleukin (IL)-1 och IL-2 och interferon (IFN)-γ tillsammans med TNF-receptor I . I den kroniska typen av sjukdomen dominerar cytotoxiska T-lymfocyter samtidigt som fenomenet apoptos, dvs. processen med programmerad celldöd, ökar . Nyligen genomförda studier har gett upphov till möjligheten att AA inte bara förmedlas av Th1-axeln. Djurmodeller för möss visade att kontaktsensibiliserare som producerar fördröjd typ av överkänslighet upphäver autoimmuna reaktioner som resulterar i ett minskat antal hudinfiltrerande leukocyter och tecken som liknar blockering av leukocytextravasering , medan aktivering av myeloida suppressorceller bidrar till att autoreaktiva T-celler tystas .
Förståelse för AA:s multifaktoriella patogenes bidrar till att förklara svårigheterna med att uppnå goda behandlingsresultat. Genetiska faktorer bidrar till 10-25 % av AA-fallen. Rodriguez et al:s studie som genomfördes på tvillingar visade att AA var concordant i 42 % av uppsättningarna av enäggstvillingar och endast i 10 % av tvåäggstvillingar . Petukhova et al. bevisade i sin banbrytande upptäckt att det finns gener som är signifikant förknippade med AA . Genom att undersöka 1 054 patienter och jämföra dem med 3 278 friska kontroller kunde man fastställa 8 gener som är signifikant involverade i utvecklingen av sjukdomen. Dessutom upptäckte man att vissa av generna kan vara ansvariga för utvecklingen av typ I-diabetes och reumatoid artrit. AA förekommer oftare hos patienter med Downs syndrom. Den förekommer också ofta tillsammans med andra immunmedierade sjukdomar som atopiska sjukdomar, förvärvad vitiligo, lichen planus, Hashimotos tyreoidit, diabetes mellitus, systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit. Hos vissa patienter finns antikroppar mot olika antigener i blodet, t.ex. sköldkörtelantikroppar, thyroglobulinantikroppar, antikroppar mot magsäckens parietalceller och kärnantikroppar. Miljöfaktorer, särskilt stress, utlöser sjukdomens uppkomst eller utveckling. Många försök har gjorts för att avslöja sambandet mellan utvecklingen av AA-lesioner och upplevd stress. På 1950-talet rapporterade Anderson att 23 % av patienterna med AA hade föregåtts av någon form av psykisk stress. I den skadade huden observerades flera samband: en ökad täthet av innervation och frisättning av en ökad mängd substans P (SP) i det perifollikulära infiltratet, ökad frisättning av vasointestinal peptid (VIP) och kalcitonin genrelaterad peptid (CGRP-I) i hudens papillära skikt och uttryck av neuropeptid Y (NPY) på Langerhans-cellerna. Stress stimulerar frisättning av SP på ändar av sensoriska nerver och därefter aktiverar SP en kaskad av cellförändringar, mastcellsdegranulering och induktion av endotelial leukocyte adhesion molecule-1 (ELAM-1) på det vaskulära endotelet. En dominans av NPY ger upphov till en vasokonstriktiv verkan, som är ansvarig för den försämrade mikrocirkulationen i hårsäckarna. Enligt vissa författare är vissa typer av mänsklig personlighet predisponerade för uppkomsten av lesioner i samband med AA .
Hittills har tre kontaktallergener använts vid behandling av AA: dinitrochlorbenzen (DNCB), squaric acid dibutylester (SADBE) och DPCP. På grund av DNCB:s mutagena egenskaper och SADBE:s bristande kemiska stabilitet är DPCP fortfarande den mest använda immunomodulatorn. Behandlingen med DPCP inleds efter en första sensibilisering med en 2-procentig lösning av detta medel. Därefter appliceras en lösning med låg DPCP-koncentration i ökande doser på huden i hårbotten tills kontakteksem uppstår. I litteraturen är behandlingens effektivitet omkring 60-70 % med en relativt liten frekvens av biverkningar. Majoriteten av forskarna väljer en traditionell appliceringsregim, dvs. 2 veckor efter den första sensibiliseringen appliceras lösningen var sjunde dag. Denna regim användes av Aghaei hos 27 patienter. I hans studie erhölls fullständig remission hos 6 patienter och partiell remission (10-90 %) hos 16 patienter . De vanligaste biverkningarna är allvarlig inflammation på applikationsstället, förstorade halslymfkörtlar samt hyper- och hypopigmentering. I flera fall har användningen av DPCP framkallat ett utbrott av vitiligo . I den aktuella studien observerades flera fall av övergående förstoring av halsens lymfkörtlar samt 1 fall av en generaliserad allergisk reaktion.
I patienter med svår AA är behandlingsplanering svår på grund av en relativt låg svarsfrekvens och begränsade alternativ. De flesta av forskarna administrerar DPCP i veckovisa applikationer, men den korrekta varaktigheten av behandlingen är oklar. Ohlmeier et al. rekommenderar veckovisa tillämpningar och sedan, efter att ha erhållit fullständig eller kosmetiskt acceptabel återväxt av hår i hårbotten, tillämpningar med ökande intervall (2-, 3- och 4-veckorsintervall). I deras studie bedömdes dock inte effekten av underhållsbehandling. De rekommenderar också fortsatt DPCP-immunbehandling i minst ett år. Dessutom fann de att bättre resultat uppnåddes hos patienter med mindre håravfall vid baslinjen, vilket stämmer överens med våra resultat .
I den aktuella studien föreslog författarna en ny regim för DPCP-applikation. Resultaten tyder på att detta schema är mer effektivt än de vanliga veckovisa applikationerna. Det är värt att nämna att detta experiment fortfarande pågår och att patienterna kommer att undersökas igen efter 12 och 18 månaders behandling. Författarna hoppas kunna belysa effektiviteten i den fortsatta behandlingen efter positivt svar på DPCP och utvärdera de faktorer som kan påverka återfall.