DISCUSSION
Om parapelvialcystor ligger nära njurhjälmen och det samlande systemet kan de leda till obstruktion, infektion, högt blodtryck, smärta och kalk (7, 8). Jämfört med enkla njurparenkymcystor orsakar parapelviccystan lättare symtom och behöver vanligtvis kirurgiskt ingrepp, vilket gör att dess behandling är svår. Behandlingen av parapelvic cystan omfattar paracentes, skleroterapi, öppen operation, avtackningsoperation med nefroskop, dräneringsoperation och avtackningsoperation med celoskop.
Paracentes och skleroterapi är inte lämpliga för behandling av parapelvic cystan, eftersom de skulle leda till blödning genom skadan på hilus renalis-strukturen och urinfistel i det kollektiva systemet. Impregnering av en härdare har risk för effusion och kan leda till allvarlig pyelonefrit och obstruktion av njurbäckenförbindelsen (5, 9).
Öppen operation innefattar uppluckring av cystan och nefrektomi. Som det traditionella standardoperationsläget är öppen operation säker och effektiv, men konvalescensperioden är lång. Det senare gynnar successivt olika minimalinvasiva tekniker (10).
Det första fallet av avtäckning av en parapelvialcyste med celoskop rapporterades av Rubenstein 1993 (11). Oavsett om det gäller hela vägen genom bukhålan eller postperitoneum, ansågs celoskopet som en standardteknik för behandling av parapelviccystor och dess framgångsrika resultat har tidigare rapporterats (12, 13). Eftersom läget för parapelviccystan vanligtvis är djupt och har ett nära förhållande till njurpedikeln är operationen svår och det är lätt att skada det kollektiva systemet och därmed leda till urinläckage efter operationen. Camargo et al rapporterade erfarenheterna från 42 fall från nio författare som använde sig av en avtakningsoperation med celoskop för att behandla parapelvialcystor; ungefär fyra fall (9,5 %) hade skador på det kollektiva systemet (5). För ett fall där cystan är helt och hållet i njuren, oavsett om det är i njurparenkymet eller njurhjälmen utan att cystan friläggs, är celoskopet olämpligt.
Patogenesen för parapelvic cystan är nästan densamma som för den enkla njurcystan. Deras innehåll är flytande och cystan och det kollektiva systemet är separerade av ett tunt membran; detta skulle kunna erbjuda en bas för intern dräneringsbehandling. Perkutan nefroskopi användes för första gången för intern dräneringsbehandling av Korth 1984 (14). Senare förbättrades denna teknik av Hulbert (15). Innan en cysta behandlas är det nödvändigt med mini-perkutan nefrostomi; denna metod lämpar sig alltså för den situation där parapelviccystan ligger nära buken och åtföljs av njursten på samma sida. Denna metod kallas också för den ”indirekta metoden”. Den ”direkta metoden” däremot ligger nära den öppna operationen eller cystuttagningsoperationen med celoskop; den är lämplig för cystor i ryggen (16). Tyvärr förhindrar risken för massiv blödning, urinläckage och andra komplikationer under perkutan nefroskopi tillämpningen av denna teknik.
Då urinvägarna har en speciell naturlig öppning, är det möjligt att behandla parapelvialcystan genom skärning med ureteroskop. År 1991 använde Kavoussi et al för första gången denna teknik för behandling av peripelvinska njurcystor genom retrograd ureteroskopiteknik med hjälp av ett ureteronefroskop (6). Senare upprepade O’Connoret al och Basiri et al denna teknik med framgång (17, 18). Hittills finns endast fyra fall av behandling med denna teknik. Det krävs ett större antal och en längre uppföljning. I allmänhet måste möjligheten till obstruktion genom bildning av bäckenärr, urinom, infektion genom stagnation av urin i cystan, bildning av kalk, hematuri, förändring av urinsammansättningen och andra komplikationer observeras noga.
En lämplig val av fall är viktig och förbättrings-CT- och tredimensionella (3D) rekonstruktionstekniker är också betydelsefulla för falldiagnosen. Enhancement CT kan exakt visa läge, storlek, form och inre struktur och utesluta fall av tumör. Samtidigt kan 3D-rekonstruktionsmetoderna definiera förhållandet mellan cystan, det kollektiva systemet och njurens kärl, och observera kompressionen av parapelviccystan på det kollektiva systemet och förekomsten av andra vävnader mellan parapelviccystan och det kollektiva systemet. Detta skulle kunna erbjuda en grund för tillvägagångssättet vid operationen och undvika skador på njurhjälmsvävnaden.
I den här studien exkluderades fallen av parapelvicysta tillsammans med njursten eftersom vi inte kunde komma åt möjligheten till infektion och tumör vid långvarig förekomst av njursten. Det rapporteras att patienter med njurcystor är benägna att få njurkarcinom på grund av utfällningen av kalciumoxalatkristallisering (19). Dessutom kan den patologiska förändringen, cellapoptos och variationen i den molekylärbiologiska mekanismen vara orsaker till karcinombildning (20-22). För dessa fall kombinerade vi för behandlingen avtackningsoperation med celoskop och stenpulverisering med flexibel ureteroskopi.
Den exakta definitionen av cystan är grunden för en lyckad operation. I ureteroskopin kunde man se den para-pelvinska cystans kompression på kollektorsystemet. Baserat på observationen av cystan genom ureteroskopi fanns det två typer av cystor. Den första typen av cysta visades som blå vid ureteroskopi och var lätt att separera från andra delar av njurbäckenet. När det gäller den andra typen av cysta var cystväggen relativt tjock och förutom märket av kompression hade den samma färg som andra delar av njurbäckenet. För den första typen av cysta kunde den skäras ut direkt med holmiumlaser. För den andra typen av cysta var det nödvändigt att försiktigt skära njurbäckenets slemhinna, vävnaden under slemhinnan och cystväggen steg för steg i det läge där det inte fanns några tecken på kompression utan pulsering för att undvika skador på blodkärl och njurparenkymet. Eftersom holmiumlaser kunde skära exakt, koka vävnaden och koagulera blodet (23), uppstod ingen massiv blödning, ingen skada på njuren och inga allvarliga komplikationer.
Bortsett från ovanstående punkter bör cystväggens situation observeras efter det att man trängt in i cystan, och eventuella misstänkta områden bör uteslutas genom tumörbiopsi. Om det fanns några skiljeväggar i cystan bör de skäras bort för att undvika återfall. Resultaten av uppföljningen visade att skärning av cystväggen med 1 cm hade god effekt.
För att flexibel ureteroskopi är dyrt och dess livslängd är kort, används rigid ureteroskopi i detta arbete. Resultaten visade att den interna dräneringsoperationen för de flesta parapelvialcystor på det kollektiva systemet kunde göras med rigid ureteroskopi. Däremot var flexibel ureteroskopi endast lämplig för njurens nedre pol och de cystpositioner som inte kunde nås.
Resultaten av uppföljningen visade att urinsammansättningen och det biokemiska innehållet i blodet inte hade någon förändring efter dränering av vätska i kollektorsystemet. Det förekom inte heller någon infektion eller kalk relaterad till stagnering av urinen.