DISCUSSION
Målen med läpprekonstruktion är både funktionella och estetiska. Oral kompetens, muskelintegritet och adekvat stomalöppning är avgörande för en funktionell läpprekonstruktion. Respekten för läppens anatomiska landmärken, t.ex. den vita rullen eller vermilion-kutana korsningen, möjliggör en kosmetiskt naturlig rekonstruktion. Läpparnas unika struktur och utseende gör det lämpligt att använda befintlig läppvävnad för en likadan rekonstruktion när det är möjligt, eftersom avlägsen vävnad vanligtvis ger sämre resultat. Denna uppfattning gör det dessutom möjligt att bevara en sammanhängande, innerverad orbicularis oris-muskel för att åstadkomma en bättre funktionell rekonstruktion. Lokala klappar, inklusive korslipsklappar, har blivit huvudprinciperna för rekonstruktion vid större missbildningar som inte är lämpliga för direkt eller glidande läppförslutning.
Det första rapporterade fallet av en tvåstegs pediklerad ”lip switch”-klapp tillskrivs Sabattini år 1838. Användningen av en klaff baserad på de labiala grenarna av ansiktsartären populariserades dock av dr Robert Abbe 1898 som en komplett philtral rekonstruktion för bilaterala läppspaltsdeformiteter.1 Som ursprungligen beskrevs är Abbes klaff utformad med en bredd som är ungefär hälften så stor som defekten (för att på ett adekvat sätt dela upp den tvärgående längddifferensen mellan de existerande läpparna), och med en klaffens höjd som är lika stor som defektens vertikala dimension. Klaffen är utformad med en pedikel mot sidan av defekten. Om möjligt används den centrala underläppen som donatorplats, eftersom denna typiskt sett är hårbärande hos män och lämnar det minst synliga ärret. Den vita rullen bör markeras i förväg eftersom den kan bli skymd av blekhet eller blödning. Lappen lyfts upp inklusive hud, muskel och slemhinna med försiktighet vid vermiljongränsen för att bevara en liten mängd slemhinna och den labiala artären. Lappen roteras och sätts in, varvid man är noga med att anpassa anatomiska landmärken, inklusive stängning av orbicularis oris och matchning av den vita rullen. En försiktig eversion av de suturerade kanterna förhindrar ”inskärning” och minimerar ärrbildning. Efter 2 till 3 veckor delas pedikeln och klaffen sätts in.1,3
Dessa fulltjockleksklaffar kallas nu för Abbe-klaffar, med många beskrivna modifieringar som har etablerat deras roll för rekonstruktion av både övre och undre läppdefekter på grund av medfödda anomalier, trauma eller neoplasi.2 Den främsta indikationen för Abbe-lappen är en defekt i full tjocklek som omfattar en tredjedel till två tredjedelar av läppen med en intakt oral commissure.3,4 Det är viktigt att notera att i den akuta situationen bör den tillgängliga vävnaden användas så bra som möjligt för att uppnå sårförslutning. Efter stängning tillåts en period av sårkontraktur för att minimera defektstorleken. Abbe-flappen bör inte utföras på akutmottagningen eller vid ett akut hundbett. Rekonstruktion före denna period av sårkontraktur skulle kräva en stor mängd donatorvävnad, ha en hög risk för infektiösa komplikationer och potentiellt leda till sämre resultat.
En gedigen förståelse av den kutana anatomin är viktig vid utformning och elevation av klaffen. Beroende på defektens placering är Abbe-lappens pedikel den övre eller undre labialartären, som har sitt ursprung i ansiktsartären strax lateralt för den orala kommissuren. Dessa kärl löper sedan i ett horisontellt plan djupt ner i slemhinnan över orbicularis oris-muskeln för att vid mittlinjen anastomera med kontralaterala grenar. Arteria labialis superior försörjer överläppen med blod till överläppen med ändgrenar som försörjer näsborrarna och septum. Arteria labialis inferior ger blodförsörjning till underläppen och den övre delen av hakan.5 Övre läppen får känsel via nerverna infraorbitalt och underläppen via de mentala nerverna som kommer ut genom de mentala foramina. Små kutana grenar skärs av under lyftningen av klaffen, men den spontana sensoriska återhämtningen är ofta utmärkt.
Abbe-klaffen är ett utmärkt val för rekonstruktion av läppdefekter i full tjocklek med undantag av den orala kommissuren. I mer än 100 år har den förblivit en mångsidig teknik för rekonstruktion av över- och underläpp och ger goda funktionella och estetiska resultat. Dess användning kommer säkerligen att bestå som ett exempel på ”lika med lika”-rekonstruktion.