2. Fallbeskrivning
En 17-årig pakistansk man togs in med höggradig feber i samband med frossa och stelhet (40,5-41 °C) under två veckor före intagningen. Under en kur med orala antibiotika som han hade tagit i 5 dagar hade hans symtom avtagit, men febern återkom dock när behandlingen avbröts.
Vid undersökning verkade patienten, en mager, tunn individ, toxisk och uttorkad. Han var takypnéisk, takykardiell och febril vid 38 °C, med en tillfällig spik upp till 40 °C. Han påbörjades med symtomatisk behandling. Biokemiska tester vid intagningen visade ett lågt antal vita blodkroppar (WBC) med neutrofil dominans. Malariaundersökningen, som utfördes på grund av hans ospecifika symtom och dess endemicitet i Asien, visade sig vara negativ. Hans leverfunktionstester var dock något störda, med direkt bilirubin på 0,5, Gamma-GT på 178, alkaliskt fosfatas på 205 och laktatdehydrogenas på 2380.
Ett ultraljud vid screening visade para-aortisk, retro-peritoneal och mesenterisk lymfadenopati, särskilt i den högra iliakfossen och i de aorto-kavala regionerna. Vid datortomografi av bröstet, buken och bäckenet för att utvärdera lymfadenopatiens utbredning kunde man se en betydande förtjockning av den ileo-caecala korsningen, det terminala ileumet, caecum och det proximala ascenderande kolonet. Den visade också en utvidgning av aorto-kavala, porta-hepatiska och porto-kavala lymfkörtlar samt mesenterisk lymfadenopati i den högra iliakalfossen (para-caecal). Lymfkörtlarna rapporterades vara så stora som 20×9 mm, 21×15 mm och 29×17 mm i porta-hepatis, para-aorticum respektive höger iliacus fossa. Dessa radiologiska fynd ökade avsevärt sannolikheten för att patienten faktiskt led av buktuberkulos eller lymfom. Lymfkörtlarna ansågs vara för djupa för att komma åt, även med ultraljuds- eller datortomografisk vägledning, och därmed sköts planen att biopsera dem upp om det inte var nödvändigt.
De tvetydiga kliniska fynden tycktes leda till diagnosen antingen abdominell tuberkulos eller ett lymfom. På grund av den förstnämnda sjukdomens endemicitet i regionen samt den omfattande lymfadenopatin ansågs det troligare att patienten hade buktuberkulos än lymfom. Patienten började därför med empirisk tuberkulosbehandling. Två dagar senare visade dock blododlingsrapporterna att patienten i själva verket hade lidit av enterisk feber, med den orsakande organismen Salmonella paratyphi (S. paratyphi) A som var känslig för ampicillin, kloramfenikol, ceftriaxon, co-trimoxazol och cefixim och resistent mot ciprofloxacin.
Med utgångspunkt i blododlingsrapporterna återinfördes patienten på nytt. Hans behandling mot tuberkulos avbröts och han påbörjades med intravenöst ceftriaxon 2 000 mg BID som behandling av enterisk feber i en vecka, följt av cefspan 400 mg i två veckor. Hans symtom förbättrades successivt och inom fyra veckor efter diagnosen var hans blododlingar negativa, de förändrade biokemiska markörerna hade återgått till det normala och den tidigare visualiserade lymfadenopatin var inte synlig i det senaste ultraljudet, vilket indikerar att sjukdomen är löst.