Diskussion
Det krävs ett högt index av misstanke för att ställa en förstagångsdiagnos av graviditet i buken3. Diagnosen missas i en fjärdedel av de rapporterade fallen4.
Den rapporterade incidensen av abdominell graviditet varierar kraftigt beroende på geografiskt läge och varierar mellan 1: 10 000 förlossningar i USA5,6 och 1:654 förlossningar i Ibadan-Nigeria2. Multiparitet och dålig socioekonomisk status är inblandade som epidemiologiska faktorer7.
Den kliniska presentationen kan vara varierande med buksmärta som uppträder vid 16-17 veckors graviditet8,9 vilket observerades hos vår patient. Att klinisk gulsot och svår anemi förekom som en del av presentationen hos vår patient var ovanligt. Gulsot i samband med graviditet har beskrivits av Holzbach10 i tre sjukdomsenheter som inkluderar: 1) recidiverande kolestas i samband med graviditet (RCP), 2) virushepatit i samband med graviditet och 3) akut fettlever i samband med graviditet (AFLP). Även om vår patient inte screenades för Hepatit B-ytanantigen (HBs Ag), tydde fyndet av blodelement i hennes urin mot bakgrund av normala leverenzymer på att hennes gulsot berodde på en hemolytisk kris som troligen orsakades av intag av växtbaserade konjak.
Diagnosen av tidig abdominell graviditet ställs med hjälp av β-hCG-skattning och ultraljud. I fallet med vår patient var ultraljud det enda fristående testet som användes för att diagnostisera abdominell graviditet.
Allibone GW et al11 beskrev viktiga kriterier för sonografisk diagnos av intraabdominell graviditet. Dessa inkluderar följande:
1) påvisande av foster i en gestationssäck utanför livmodern, eller skildring av en buk- eller bäckenmassa som kan identifieras som livmodern skild från fostret; 2) underlåtenhet att se en livmodervägg mellan fostret och urinblåsan; 3) erkännande av en nära närhet mellan fostret och den maternella bukväggen; och 4) lokalisering av placenta utanför livmoderhålans gränser. Samtliga dessa kännetecken kunde kännas igen hos vår patient. I nyare litteratur anges andra ytterligare kriterier, t.ex. oligohydramnios, onormal fosterställning, placenta previa-utseende och gas från mammans tarm som försvårar visualiseringen av fostret4. Magnetisk resonanstomografi (MRI T2-WI) eller färgdopplerultraljud kan användas för att lokalisera placentan8,12. När det finns gott om resurser är lokalisering av placenta med hjälp av magnetisk resonanstomografi den bästa metoden för diagnostik. I vårt fall användes färgdopplerultraljud med noggrannhet. Utvärdering av fostrets grova morfologi kan underlättas ytterligare med hjälp av 3-D ultraljud där detta finns tillgängligt. Utsikterna för fostret vid abdominell graviditet är dåliga13. Den perinatala mortaliteten varierar mellan 85 och 95 %14 , och andelen missbildade foster rapporteras ligga mellan 20 och 90 %15,16. De vanligaste deformationerna och missbildningarna observerades i de utsatta områdena av fostret, t.ex. huvudet och extremiteterna16. Det intraoperativa fyndet av en saknad vänster nedre extremitet hos fostret i det här fallet föreslogs inte av tidigare ultraljudsbilder, där filmade bilder visade på aktiv rörelse av båda nedre extremiteterna. Den sista ultraljudsundersökningen vid 20 veckors gestationsålder, då fostrets död upptäcktes, visade endast en nedre extremitet i ett utsträckt fast läge. Cathy A. Stevens15 föreslog två etiologiska mekanismer för defekter i fostrets extremiteter vid abdominell graviditet. Dessa mekanismer, dvs. extrinsisk kompression och vaskulär störning, kan ha resulterat i självamputering av fostret i det här fallet.
Aktuella koncept för hantering av abdominell graviditet stöder ett omedelbart aktivt kirurgiskt ingripande med avbrytande av graviditeten om den diagnostiseras före 24 veckors graviditet5,17,18. Hos patienter som presenterar sig efter 24 veckor är lämpligheten av konservativ behandling5 diskutabel. Det finns ett behov av att bedöma varje enskilt fall och välja den lämpligaste metoden för att begränsa morbiditet och mortalitet hos moder och foster. Ett konservativt tillvägagångssätt kräver noggrann övervakning av patienten och regelbunden kontroll med hjälp av ultraljud. Patienten bör läggas in på ett sjukhus där man har tillgång till blodbank och de resurser som behövs för ett snabbt kirurgiskt ingrepp. Den intraoperativa hanteringen av placenta utgör ett annat dilemma för klinikern. Även om avlägsnande av moderkakan ger en bättre prognos2 bör detta inte göras om det finns risk för massiv blödning med dödlig utgång. Placenta som lämnas in situ brukar gradvis regrediera och övervakas med seriella β-hCG-serummätningar och ultraljud. Profylaktisk användning av metotrexat vid hantering av placenta förespråkas inte längre av vissa kliniker19. Enligt dem är den nekroserade placentavävnaden ett potent kulturmedium med ökad risk för allvarlig intraperitoneal infektion.