Diskussion
Bukväggen är en ovanlig plats för extrapelvial endometrios, där den vanligen utvecklas i huden eller subkutana vävnader i bukväggen. Endometrios som involverar rectus abdominis-muskeln är sällsynt. Differentialdiagnosen för masselesioner i rectus abdominis-muskeln omfattar bråck, lipom, hematom, abscesser och godartade såväl som maligna tumörer.4 De flesta endometrioser i bukväggen är lokaliserade i gamla kirurgiska ärr till följd av invasiva buk- och underlivskirurgiska ingrepp. Etiologin till dessa fynd av endometrios tros vara en iatrogen överföring av endometrieceller till operations- eller förfarandesåret.5
Litteraturen innehåller mestadels enstaka fallrapporter eller fallserier om endometrios i bukväggen. I en studie som genomfördes på 445 patienter rapporterades att det viktigaste kliniska fyndet vid endometrios i bukväggen var palpabel massa, belägen särskilt i hörnen i nivå med kejsarsnittsärret, och detta fynd åtföljdes av en prevalensgrad på 96 %. Hos 86 % av patienterna beskrevs smärta som det huvudsakliga symtomet, med en cyklisk karaktär hos mer än hälften av dem (57 %). Den genomsnittliga tiden mellan klinisk presentation och operation var 3,6 år.4 I en retrospektiv studie med 33 patienter av Leite et al6 rapporterades att endometriosincidensen orsakad av ärr från kejsarsnitt var 0,29 %, och endometriosincidensen orsakad av ärr från episiotomi efter vaginal förlossning var 0,01 %. Det bör noteras att smärtan inte alltid kan vara cyklisk. Det har till och med rapporterats att icke-cyklisk smärta sågs oftare i vissa serier. Huvudsymptomet (smärta) har rapporterats vara cykliskt i 66,7 % av fallen. Kejsarsnitt har rapporterats vara den största riskfaktorn för endometrios i bukväggen, och det har observerats att ett tidigare kejsarsnitt ökade den relativa risken för AWE med 27 gånger.6,7 Den palperade smärtsamma massan i vårt fall screenades på höger sida av kejsarsnittsärret. Smärtan var cyklisk och ökade under menstruationen, särskilt under de två första dagarna, vilket avsevärt minskade patientens dagliga aktiviteter. Tiden mellan föregående kejsarsnitt och kliniska symtom var 2,1 år.
Trots användningen av ultraljud, datortomografi och MRT för att diagnostisera endometrios fanns det inga patognomoniska bilddiagnostiska fynd för endometrios. Utseendet beror på stadiet i menstruationscykeln, andelen stromala och körtelelement, blödningsmängden och graden av omgivande inflammatorisk och fibrotisk reaktion. På grund av dessa ospecifika fynd bör ett brett spektrum av sjukdomar som bråck, lipom, hematom, abscesser samt benigna och maligna tumörer som uppträder som en masslesion i bukväggen övervägas i den radiologiska differentialdiagnosen.8 I vårt fall visade ultraljudet en oregelbundet marginaliserad intramuskulär lesion med en heterogen ekogenicitet. Läsionen kunde inte tydligt särskiljas från ärrvävnad, massa eller kroniskt periodhematom. CT-skanningen visade hypertensiva områden, vilket tyder på blödning i lesionen. Masshematom kunde inte tydligt särskiljas. Rapporter i litteraturen beskriver flera typer av signalmönster som ses i endometriom med hjälp av MRT-avbildning i AWE, på grund av de olika stadier av blodprodukter som finns i dessa implantat. I dessa studier framstod endometriom homogent hypointensivt eller isointensivt, eller heterogent med fokala områden med hög och låg signalintensitet, vilket tyder på gammal blödning eller fibros på T2-viktad och T1-viktad fettsupprimerad avbildning. Den senaste utvecklingen inom MRT gör det möjligt att få tillförlitliga diffusionsviktade bilder av buken. Diffusions-MRI är en metod som gör det möjligt att kartlägga diffusionsprocessen för molekyler, främst vatten, i biologiska vävnader. Diffusionsmönster för vattenmolekyler kan avslöja mikroskopiska detaljer om vävnadsarkitekturen, antingen i normalt eller sjukt tillstånd. Flera studier har visat att diffusionsviktad avbildning kan vara användbar för att differentiera tumörer utifrån deras olika cellulära uppbyggnad.8,9 När det gäller endometriotiska cystor (endometriom) har man i tidigare studier funnit en tendens till lägre ADC-värden jämfört med andra cystor i bäckenet, vilket kan ha ett närmare samband med blodkoncentrationen.10
I vårt fall visade MRT lesioner som överensstämde med blödning och fibros, innehållande heterogena hypo-hyperintensiva områden på rectus abdominis-muskeln i T1- och T2-viktade sekvenser. Svag kontrastförstärkning observerades i lesionen efter injektion av kontrastmedel. Det fanns en ökad signalintensitet på grund av begränsad diffusion i DW-sekvenser, med ADC-värden uppmätta till 0,95×10-3 mm2/sn.
Ultraljudsstyrd finnålsaspiration kan vara en användbar och mindre invasiv metod för att bekräfta endometrios i bukväggen. Provet kan visa tubulära strukturer som indikerar endometrievävnad och stromaceller för att bekräfta diagnosen endometrios.9 Trots extremt sällsynta rapporter om malign degeneration är uteslutning av malignitet och möjlighet till en snabb diagnos de andra viktiga egenskaperna hos finnålsaspiration.11,12
Hormonell terapi och kirurgisk excision används rutinmässigt vid behandling av AWE. Hormonell behandling ger en tillfällig lindring av symtomen, men återfall är vanligt efter avslutad behandling.13 Återfallsfrekvensen efter kirurgi som rapporterats i tidigare studier är 4,3 %.4 För att undvika återfall rekommenderas bred excision. Läsionens storlek och massans utbredning, särskilt när den involverar rectus abdominis-muskeln eller peritoneum, har visat sig vara riskfaktorer för återfall.14 Litteraturgenomgång visade inga studier som rapporterade förekomsten av återfall hos AWE-patienter som behandlades med etanolinjektion.
I breda kirurgiska resektioner kan komplikationer, inklusive reaktioner på främmande substanser, nätmigration och eventuell förekomst av bråck, uppträda på grund av det propylennät som används.14 I litteraturen rekommenderades abdominoplasty med polypropennät för bukväggsrekonstruktion vid stora lesioner för att minska utvecklingen av bråck.14
En genomgång av litteraturen avslöjade flera studier som rapporterade positiva fynd efter injektion av 95 % etanol i endometriometriomet hos patienter med endometrios i bäckenet.15,16 Med detta i åtanke planerade vi skleroterapi med ultraljudsstyrd etanol till vår patient med intramuskulär AWE. Patientens smärta försvann helt efter behandlingen och det fanns inget återfall under uppföljningen efter 9 månader. Vi anser att de viktigaste faktorerna till en så framgångsrik behandling var avsaknaden av ett stort endometriosfokus (3×1,5 cm), dess förekomst endast i musklerna och avsaknaden av en intraperitoneal utbredning. Intralesional etanolinjektion kan resultera i svårreparerade nekroser på bukväggens främre muskler i stora lesioner. I endometriosfoci som sträcker sig in i det intraperitoneala området kan det också orsaka komplikationer, bland annat kemisk peritonit och svår smärta till följd av att alkoholen tränger in i peritoneum. Hos sådana patienter kan därför injektioner ges i flera sessioner i stället för en enda session. Jämfört med komplikationerna vid kirurgisk excision är komplikationerna vid skleroterapi med etanol på en mer acceptabel nivå. Så skleroterapi genom etanolinjektion före kirurgisk resektion kan användas som första behandlingsalternativ.
AWE-incidensen ökar också i samband med ett ökat antal kejsarsnitt. Att minimera kontakten med svabbar som används för att rengöra endometriehålan inom ärrområdet, att snabbt ta bort dem från operationsområdet, att undvika att använda suturmaterial som användes för att stänga livmodern för att sy ärrområdet och att noggrant tvätta ärrområdet med koksaltlösning innan det stängs rekommenderas för att förhindra tillväxt av endometriotiska fokus från ärrvävnaden. Inga prospektiva studier finns tillgängliga i detta ämne.
Slutsatsen är att om det finns en tidigare kirurgisk historia i fall som inte har någon primär endometrios i bäckenet, bör endometrios övervägas i differentialdiagnosen av de palperbara massorna i bukens främre framsida vid ärrstället. Även om excision är den konventionella behandlingen vid endometrios i bukväggen bör man vara uppmärksam på potentiella postoperativa komplikationer. Skleroterapi som används för endometriotiska cystor har reserverats för de patienter som har hög kirurgisk risk, är gravida eller vägrar kirurgiskt ingrepp. I litteraturen utgör ultraljudsstyrd aspiration och skleroterapi med 95 % etanol ett giltigt alternativ till kirurgi vid behandling av endometriecystor.17 I motsats till konventionella behandlingar elimineras patienternas besvär genom skleroterapi med ultraljudsstyrd etanolinjektion i lesionen, en minimalt invasiv metod, och en åtföljande kortsiktig hormonell behandling, och inget återfall på kort sikt. Injektion av 95 % etanol i den intraabdominella endometriosen kan vara en alternativ metod till kirurgi. Såvitt vi vet är detta det första fallet i litteraturen som rapporterar att detta tillstånd har varit framgångsrikt. Ytterligare undersökningar av stora serier behövs för att jämföra kirurgisk operation med etanolinjektionsbehandling.