Diskussion
PTA har rapporterats hos patienter som genomgått tonsillektomi.2-10 Majoriteten av de fall som rapporterats i litteraturen visade sig dock ha kvarvarande tonsillvävnad som utgör en potentiell infektionskälla och ett tillhörande kvarvarande peritonsillärt utrymme som är avgränsat av ärrbildning efter operationen. Även om det uppskattas att kvarvarande vävnad kan vara mycket liten och inte alltid uppenbar vid klinisk undersökning, har elva fall av PTA rapporterats hos patienter utan uppenbar kvarvarande tonsillvävnad (tabell 1).2-8 Det ytterligare fall som presenteras i vår uppsats är den yngsta patienten som hittills rapporterats och det enda pediatriska fallet.
Denna genomgång tyder på att patienter kan presentera sig med PTA många år efter det att en tonsillektomi har utförts och i avsaknad av tidigare PTA-historia. När indikationen för tonsillektomi anges hade dock två patienter (33 %) ingen tidigare historia av tonsillit. En av dessa patienter fick en tonsillektomi utförd för en återkommande PTA, vilket tyder på en alternativ infektionskälla preoperativt. De flesta patienter har ingen infektion efter sin tonsillektomi. En minoritet har en återkommande infektion eller suppuration i den peritonsillära vävnaden. Översikten tyder på att patienterna svarar väl på konventionell behandling i form av nålaspiration eller incision och dränering med antibiotika.
Peritonsillär abscess efter tonsillektomi kan tyckas vara en motsägelse i sig, förutsatt att tonsillvävnad avlägsnas och det peritonsillära utrymmet utplånas (även om det i verkligheten är mycket svårt att helt och hållet avlägsna all tonsillvävnad när man utför en tonsillektomi, särskilt vid den nedre polen och tungbasen). Den areolära vävnaden i det peritonsillära utrymmet kan delas upp i lager överst.7 Om tonsillkapseln inte avlägsnas helt och hållet vid tonsillektomi kan detta förklara utvecklingen av en PTA i ett överst läge. Även om tonsillkapseln avlägsnas helt och hållet kan det förekomma suppuration i eventuell kvarvarande peritonsillär vävnad. Pus kan samlas mellan den överordnade konstriktormuskeln och eventuell fibros som uppstått vid tonsillektomi.
Etiologin bakom bildandet av PTA efter tonsillektomi är fortfarande osäker men det finns ett antal möjliga förklaringar, förutsatt att det inte finns någon infektion i kvarvarande tonsillvävnad. Embryologiskt sett härstammar tonsillen från den andra inre svalgpungen. Membranen mellan svalget och klyftan kan brista under utvecklingen och resultera i en inre grenial fistel mellan tonsillen och muskeln Superior Constrictor.11 Det har hävdats att en tonsillektomi kan predisponera patienter med denna medfödda fistel för återkommande abscesser genom att resultera i ärrbildning som hindrar dränering av en infekterad trakt eller cysta.2,5
Webers körtlar är tubulära slemkörtlar som ligger ovanför kapseln på tonsillens översta pol.12 Körtlarna skickar en gemensam kanal till tonsillen och utsöndrar saliv på ytan av tonsillens kryptor.13 Körtlarna kan lämnas kvar efter en tonsillektomi och är därför en potentiell källa till suppuration efter operationen.5
Det har föreslagits att tandsjukdomar kan spela en roll i etiologin för PTA-bildning. I en genomgång av 84 patienter (med tonsiller) som presenterade sig med peritonsillit fann Fried och Forrest att 27 % angav en historia av nyligen inträffad tandinfektion.14 Patienter med en PTA har en ökad prevalens av parodontal sjukdom jämfört med patienter med återkommande tonsillit.15 Det har också rapporterats om PTA-bildning efter tandutdragning och lokalbedövningsinfiltration.2
Infektioner av peritonsillär vävnad sekundärt till trauma, främmande kroppar, tuberkulära granulom och syfilitiska gummata har också rapporterats som potentiella orsaker till PTA-bildning hos patienter med tonsiller.2 Vidare har det föreslagits att tonsillektomi resulterar i en lokal immunologisk förändring som predisponerar för lokal infektion.2
Och även om den rapporterade incidensen av PTA i avsaknad av tonsillvävnad förblir mycket låg är det viktigt att förstå etiologin. Det utmanar den utbredda uppfattningen att PTA-bildning är en komplikation till tonsillit och har bredare implikationer för att underlätta vår förståelse av den komplexa etiologin för PTA-bildning i allmänhet. Det kan särskilt förklara infektionskällan hos patienter med PTA utan samtidig tonsillit. Möjligheten av en medfödd grenfistel, Webers körtlar och tandsjukdomar bör övervägas som potentiella infektionskällor hos alla patienter som uppvisar en PTA utan tonsillit. Detta kan påverka patientens behandling eftersom ytterligare undersökningar och utredningar kan krävas i enlighet med detta. Om ett kirurgiskt ingrepp är berättigat är det viktigt att uppmärksamma en adekvat tonsillektomi med excision av Webers körtlar och lämplig hantering av grenavvikelser.