Kära redaktör,
En 43-årig, högerhänt man presenterade sig med en tre dagars historik av allvarlig, holokraniell huvudvärk. Tre veckor tidigare hade han upplevt en annan serie av svår,pulserande huvudvärk tillsammans med feber, illamående och parestesi i andra och tredje fingret på vänster hand. Den neurologiska undersökningen visade apraxi i vänster hand och konstruktionsapraxi i höger hand, utan sensomotoriska eller cerebellära brister, vilket stämmer överens med callosal disconnection syndrome.
Non-contrast computed tomography and magnetic resonance imaging demonstrated a hematomain the splenium of the corpus callosum (Figur 1).No subarachnoid blood was visualized. Cerebral angiografi visade tecken på nyligen inträffadaneurysmruptur vid korsningen av A1- och A2-segmenten av höger anteriorcerebral artär (ACA) och vasospasm i den distala höger ACA (Figur 2A). Beslutet fattades att embolisera aneurysmet med löstagbara spiraler (figur 2B). När ingreppet avslutades var aneurysmasäcken fullständigt emboliserad, utan att de intrakraniella artärernas integritet stördes och utan defekt i hjärnparenkymet. Återstoden av sjukhusvistelsen var händelselös, och patienten skrevs ut på dag 11 efter inskrivningen med ett recept på en 6-dagars nedtrappning av nimodipin.Angiografi som utfördes vid 6 månaders uppföljning visade att spolarna förblev på sin plats i aneurysmasäcken (dvs, aneurysmasäcken fortsatte att vara ockluderad).
Non-kontrast datortomografi (A) och T2-viktad fluidattenuated inversion recovery magnetresonanstomografi (B) visar en stor, heterogent förstärkande massa i splenium av corpus callosum, som stämmer överens med en fokal samling av intraparenkymalblod. Inga tecken på subaraknoidalblödning är uppenbara.
A: Digital subtraktionsangiografi av hjärnkärlen som visar ett aneurysm (svart pil) vid korsningen mellan A1- och A2-segmenten i höger ACA. Aneurysmet är oregelbundet till utseendet, med aruptursäck och Murphys test som tyder på en nyligen inträffad ruptur. Det högra A2-segmentet kännetecknas av en oregelbunden kaliber och ett pärlformat utseende (öppna pilar), vilket överensstämmer med arteriell vasospasm. B: Fullständigembolisering av aneurysmasäcken efter coiling.
Rapporter om avlägsen intraparenkymal blödning som ett presentationsfynd av aneurysmaruptur är sällsynta(1). I en grupp av460 patienter med subarachnoidalblödning rapporterade till exempel Abbed et al.(2) 116 fall av intraparenkymal hematombildning, varav ingen verkade vara proximal till platsen för aneurysmruptur. I vår litteratursökning hittade vi faktiskt bara enstaka fall av fjärrfokuserad blödning. År 2002 beskrev Friedman et al.(3) ett rupturerat aneurysm i den främre kommunicerande artären i samband med ett aperisylvianiskt frontotemporalt hematom. År 2002 beskrev Lee et al.(4) också fallet med en patient med ett rupturerat sacculärt AKA-aneurysm som utvecklades till blödning i vänster putamen. År 2005 rapporterade Paus etal.(5) ett ännu mer komplicerat fall av ruptur av ett aneurysm i den främre kommunicerande artären, med en angränsande subarachnoidalblödning och ett fokalt hematom i den vänstra bakre tinningloben som låg långt från aneurysmet och från alla subarachnoidala cisterner.
Det fall som presenteras här är viktigt eftersom det fastställer en mekanism för fjärrblödning. I tidigare rapporter har en rad olika förklaringar till fjärrblödning föreslagits, bland annat hypertensiv kris, bildning av strålar genom subarachnoidala cisterner, venös infarkt, intraluminal trombos, hemorragisk infarkt sekundärt till vasospasm och ockult vaskulär anomali. Ingen av dessa rapporter innehöll dock direkta bevis till stöd för någon av de föreslagna mekanismerna. I vårt fall däremot observerade vi tydliga angiografiska bevis på vasospasm i kärlen mellan aneurysmet och blödningsstället. Detta utgör en stark indikation på att vasospasm-associerad hemorragisk infarkt är en mekanism för avlägsen hematombildning efter en ruptur av ett cerebralt aneurysm.
Sammanfattningsvis har vi beskrivit ett fall av ACA-aneurysmaruptur som uppvisar en avlägsen intraparenkymal blödning i corpus callosums splenium och har visat att vasospasm-inducerad hemorragisk infarkt är en plausibel mekanism för distansblödning. Neuroradiologer och neurokirurger bör vara medvetna om detta sällsynta fenomen för att minska sannolikheten för olämplig behandling.