Discussion
Flera kirurgiska komplikationer kan uppstå efter en ACDF, och den totala komplikationsfrekvensen kan uppgå till 3,9 %. Bland dessa komplikationer uppges förekomsten av esofagusproblem vara <31 %, och dessa har dokumenterats väl trots att de är sällsynta. Faryngo-esofageala divertiklar efter en ACDF har dock inte varit väldokumenterade på grund av sin extrema sällsynthet; färre än 20 fall har rapporterats sedan den första beskrivningen av Goffart et al. 1991 . I synnerhet kan en ACDF lätt feldiagnostiseras som ett Zenker-divertikel, som är det vanligaste faryngo-esofageala divertikeln.
Divertikeln i samband med ACDF har en annan patofysiologi än Zenker-divertikeln. Zenker-divertikeln är en pulsionsdivertikel, vilket är en falsk divertikel som involverar esofagusmucosan men inte muskelskiktet. Man tror att det beror på en svaghet i muskelskiktet, så att endast slemhinneskiktet dras ut för att bilda en påse. Däremot är det ACDF-relaterade divertikeln ett dragdivertikel, en produkt av dragkraft som genereras av tät ärrvävnad. Denna dragkraft begränsar en viss del av vävnaden medan den andra delen rör sig fritt, vilket resulterar i utvecklingen av ett dragdivertikel som omfattar alla lager av matstrupsväggen. I det aktuella fallet fann vi vidhäftning och ärrvävnad runt divertikeln, som kan ha uppstått till följd av dragkraft vid det tidigare operationsstället. Divertikeln omfattade även ett muskelskikt.
Det finns två behandlingsöverväganden beroende på patofysiologin. Den första är huruvida ett endoskopiskt förfarande är optimalt för behandling av ett ACDF-relaterat divertikel eller inte. Endoskopisk behandling av ett esofagealt divertikel är numera vanligt förekommande. Endoskopisk divertikulektomi är dock förknippad med vissa svårigheter vid behandling av ett ACDF-relaterat divertikel i svalget. Tät, tjock ärrvävnad mellan divertikeln och esofagusväggen gör det svårt för endostapeln att komma i kontakt med den. Eftersom det ACDF-relaterade divertikeln inte ligger i den bakre väggen (till skillnad från ett typiskt Zenker-divertikel) kan det dessutom vara problematiskt att placera endoskopet för att exponera divertikeln. Eftersom patienter med ACDF har svårt att sträcka ut halsen kan det instrumentella tillvägagångssättet dessutom vara ett ogynnsamt alternativ. Dessutom bör avlägsnande av hårdvara övervägas i fall av förskjutning och infektion. Öppen kirurgi verkar vara lämplig vid ACDF-relaterade divertiklar. Det andra övervägandet är om cricopharyngeal myotomi är nödvändig eller inte. Allis et al. postulerade att även om patofysiologin för dessa ACDF-relaterade divertiklar tycks skilja sig från patofysiologin för Zenker-divertiklar, kan cricopharyngeal myotomi minska pulsionskrafterna och förhindra divertikelbildning. Allis et al. postulat saknar dock ytterligare stödjande bevis, och eftersom barriären mellan den tunna slemhinnan och hårdvaran saknas på grund av cricopharyngeal myotomi ökar risken för postoperativ fistel. Eftersom ett ACDF-relaterat divertikel är ett dragdivertikel krävs förstärkning av den omgivande muskeln snarare än av den cricopharyngeala myotomin för att förhindra att reparationsstället brister på grund av irritation från hårdvara. Det är dock svårt att få fram en intakt muskelklaff på grund av ärrbildning från den tidigare operationen och vidhäftning. Vi beslutade därför att använda ett NPWT-system. NPWT-systemet används i stor utsträckning vid behandling av komplexa sårproblem, t.ex. mediastinit, fasciit och öppna sårdefekter. Vi trodde att NPWT-systemet skulle underlätta läkningen av reparationsstället och utgöra en barriär mellan vävnaden och hårdvaran under fullständig sårläkning. Därför tillämpade vi NPWT-systemet i 1 vecka tills reparationsstället hade läkt fullständigt och stängde sedan såret. Vi rekommenderar användning av ett NPWT-system om muskelförstärkning är svår.
En viktig övervägning är dessutom om hårdvaran ska avlägsnas eller inte. Hårdvaran avlägsnades i mer än 50 % av de fall som rapporterats globalt. Om det inte finns någon infektion som omger hårdvaran eller om sannolikheten för spinal instabilitet är låg, förblir dock hårdvaran på plats i de flesta fall. I majoriteten av de rapporterade fallen fattades beslutet om avlägsnande av hårdvara efter samråd med neurokirurgen. Vi anser också att tillräcklig preoperativ kommunikation med neurokirurgen är nödvändig.
Slutsatsen är att ett ACDF-relaterat divertikel lätt kan feldiagnostiseras som ett typiskt Zenker-divertikel utan korrelation med en tidigare ACDF. Även om pharyngeal divertikel är en sällsynt komplikation till en ACDF bör man inte förbise möjligheten av ett esofageal divertikel. Om noggrann anamnesupptagning utförs och anamnesen till en ACDF beaktas, kan den optimala kirurgiska policyn för behandling av ett ACDF-divertikel väljas.