DISKUSSION
Hoftens morfologi har alltid intresserat ortopeden. Även om många studier har fokuserat på FNA i normalpopulationen har relativt lite uppmärksamhet ägnats åt den normala AA och CA. Detta kan bero på bäckenets relativt komplexa anatomi och bristen på enhällighet när det gäller att definiera ett referensplan.2,35 Dessutom har ett brett spektrum av rasmässiga och geografiska variationer dokumenterats på grund av olika rasers olika livsstilar och sociala behov.1,3,21-38,42 De flesta av de tillgängliga uppgifterna om detta ämne kommer från studier av västerländska befolkningar, medan studier om den indiska befolkningen är sparsamma.32-34 Även om tre nyligen genomförda indiska studier diskuterar normal FNA,32-34 har såvitt vi vet ingen tidigare studie korrelerat FNA, AA och CA hos normala indiska vuxna tillsammans med en jämförelse med västerländsk litteratur.
Skattningen av anteversionen på torra ben kan anses vara den mest exakta, men inkluderandet av vissa patologiska ben kan påverka den statistiska analysen, vilket gör att man ifrågasätter dess relevans för klinisk praxis.21,25 Av de olika radiologiska metoderna anses CT-metoden vara ±1° noggrann enligt test på proverna och användes därför i den här studien.39 Medelvärdet för FNA i vår studie var 8,0° med ett brett spridningsområde (-12° till 22°). Detta liknar våra tidigare studier där vi använt en datortomografi på 36 patienter (medelvärde 7,4°) och 300 torra femora (medelvärde 8,1°).23-26 Vid en jämförelse med tidigare västerländska data med en liknande datortomografimetodik var FNA i vår studiepopulation 3-12° lägre.1,3,29-31,38 Våra data är snedfördelade mot ett lägre värde och mer än 96 % av värdena var mindre än 15° (15° är ett acceptabelt medelvärde i de flesta västerländska studier).1,3,29-31,38,42 Intressant nog är våra medelvärden också lägre än andra indiska studier.32-34 I en nyligen genomförd CT-studie på 92 nordostindier uppskattades den normala FNA till 20,4° (8-45°, SD 5,4°), AA till 18,2° (8-40°, SD 5,5°) och därmed CA till 38,6°.32 Siwach et al.34 studerade 150 torra femorala ben och fann att medelvärdet för FNA var 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.33 studerade 182 torra lårben och fann att medelvärdet för FNA var 11,3° ± 0,4° och 21,°2 ± 0,4° på vänster respektive höger sida hos män och 11,0° ± 0,3° och 20,9° ± 0,4° på vänster respektive höger sida hos kvinnor. Även om det är svårt att förklara dessa skillnader kan användningen av en annan referensaxel (huvudcentrum i Saikia et al.32 och Nagar et al.33 och transkondylär axel i Siwach et al.34 ) kan förklara en skillnad på upp till 6°.30,38 Vi anser att en genomsnittlig FNA på 20,4° som i Saikia et al:s studie32 och en otrolig skillnad på 10° mellan vänster och höger sida i Nagar et al:s33 studie behöver granskas ytterligare, eftersom klinisk erfarenhet aldrig har visat att den normala FNA ligger inom detta intervall. Dessa siffror verkar onormala och skulle sannolikt leda till en gångavvikelse.
Den genomsnittliga AA i vår studie var 19,1°, återigen med ett stort intervall (8,0°-35,0°). Det råder mindre enighet i litteraturen om de normala AA-värdena, som varierar från 15-42°.1-3,27,42 Detta har tillskrivits bristen på konsekventa referensplan enligt Murrays definition.35 Med hjälp av hans definition har nyligen genomförda västerländska studier visat att medelvärdet för AA är 15-20°.1,3,27,42 Även om det västerländska medelvärdet verkar vara ganska jämförbart med vår studie, är våra data snedfördelade mot den högre sidan och 78 % av våra patienter hade ett AA-värde på mer än 15°.
Det genomsnittliga CA-värdet i vår studie var 27,1° (intervall 9,5°-43,0°). Detta är 3-5° lägre jämfört med andra västerländska studier.3,27 Våra data är alltså snedfördelade mot den lägre sidan och 81,3 % av höfterna hade CA mellan 20-35°. Detta är inte förvånande med tanke på att FNA är lägre i den indiska befolkningen, medan AA är jämförbar eller något högre jämfört med västerländska data. Detta tyder dock också på att ett lägre FNA-värde (snarare än AA) är den viktigaste faktorn för att förklara denna skillnad i CA, ett resultat som tidigare har beskrivits av Reikeras et al. vid osteoartrit (OA) i höften.3 Även om en negativ korrelation observerades mellan FNA och AA var den inte stark och överensstämmer med en tidigare studie.3 Onormalt FNA eller AA kan alltså inte kompenseras av varandra. Resultatet stöder också utvärderingen av höften med hjälp av CA-värdena, snarare än bara de enskilda FNA- och AA-värdena som man vanligtvis gjorde tidigare.
Genus- och sidoskillnader i FNA har noterats i ett flertal tidigare studier.3,21,23,25-27,33 Även om män tenderar att ha färre FNA jämfört med kvinnor, uppnådde detta inte statistisk signifikans i den här studien. Dessutom noterade vi också en signifikant skillnad mellan vänster och höger sida, där den senare var lägre. Vi fann ingen korrelation mellan personens handledarskap och FNA eftersom detta verkade vara den mest logiska förklaringen till sidoskillnaden. Å andra sidan hade kvinnor signifikant högre värden för AA och CA i vår studie och detta stämmer överens med litteraturen.3,27
Så vad kan vara de möjliga kliniska konsekvenserna av dessa skillnader mellan indiska och västerländska data? Tidigare studier har visat att ökad FNA och CA spelar en roll i patogenesen för primär OA i höften,3-6,8 förmodligen på grund av uppluckring och ojämlik fördelning av krafter vid höften. Även om vi inte känner till den exakta förekomsten av primär OA i höften i den indiska befolkningen, säger erfarenheten oss att den är mycket lägre jämfört med den västerländska befolkningen. På samma sätt har kvinnor en högre incidens av höft OA och kvinnor har ett mindre gynnsamt förhållande vid höften vilket framgår av ökad FNA, AA och därmed CA.3 Å andra sidan postulerade Tonnis och Heinecke1 att en CA på mindre än 20° hos patienter med höftproblem i barndomen var en huvudorsak till höftsmärta, minskat rörelseomfång och OA. Nästan 90 % av vår studiekohort hade en CA på mer än 20° och 85,9 % av värdena låg mellan 20-40°. Är dessa medelvärden för FNA och CA skyddande (i termer av en ”säker zon”) när det gäller primär höft-OA hos indier? Detta är svårt att bevisa utifrån vår studie, men förhållandet mellan anteversionsvinklarna i höften och prevalensen av primär höftartrit behöver undersökas ytterligare i den indiska befolkningen.
Den andra implikationen av våra data kan vara inom THA, eftersom komponentplacering är viktig för att minimera impingement, instabilitet och efterföljande slitage.12,15 Konceptet att använda CA, snarare än ”målvärden”,43-46 för att bestämma kupans position när den parasiteras med den ocementerade stammen blir allt vanligare på senare tid.10-20 Detta beror på att stammens anteversion inte kan kontrolleras i motsats till en cementerad höftled och på det faktum att den ursprungliga FNA kan ha ett stort spridningsområde.10-15 Komeno et al.19 drog slutsatsen att dislokationsfrekvensen inte påverkas av placeringen av antingen kupan eller stammen ensamt, men att den påverkas av CA. En alltför hög CA kan leda till en främre dislokation och en alltför låg CA kan leda till en bakre dislokation. McKibbin2 definierade det normala instabilitetsindexet (FNA + AA) för anatomiska höfter till 30-40°, med ett intervall på 20-35° för män och 30-45° för kvinnor. Ranawat och Maynard16 rekommenderade ett CA på cirka 45° hos kvinnor och 20-30° hos män och Ranawat11,13,15 har beskrivit ett test för att utvärdera CA peroperativt. Med hjälp av datanavigation rekommenderade Dorr et al,10-15 en CA på 25-49°. Dessa rekommendationer är intressanta eftersom cirka 90 % av vår studiepopulation hade en CA på 20-45°. Vi måste dock komma ihåg att det kan finnas en viss skillnad mellan den ursprungliga höften och THA på grund av olika naturliga och mekaniska begränsningar samt ett annat förhållande mellan huvud och hals. Därför behöver vi ytterligare studier även på THA för att rekommendera vårt mål CA för den indiska befolkningen.
En begränsning i denna studie är det relativt lilla urvalet och mycket större studier, helst multicenterstudier, skulle behövas för att utöka den indiska databasen. Ändå är detta en av de största serierna i sitt slag. Vi har inte heller tagit hänsyn till den etniska variationen, som är vanlig i storstadsområden. Den här studien är bara en ögonblicksbild vid en viss tidpunkt. Även om dessa patienter verkade normala vid tidpunkten för denna studie vet vi fortfarande inte hur de kommer att klara sig när det gäller deras höfter i framtiden, när några av de extrema värdena kanske inte längre verkar normala. Det är också viktigt att ta hänsyn till utvärderingsmetoderna när man jämför våra data med andra studier, eftersom olika metoder kan ge olika resultat.30,38 Detta var en grundvetenskaplig studie och ytterligare studier behövs för att bedöma den kliniska relevansen av dessa data i patogenesen för OA, och för att validera dem i förhållande till höftoperationer som korrigerande osteotomier och THA.